الفهرس 
AcknowledgmentOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 16 |  |  |
| | | from | 16 | | |
Abstract
إن سبب احتشاء عضلة القلب الحاد مع ارتفاع جزء ال STفى رسم القلبالكهربائي من تمزق أو تآكل لوحة تصلب الشرايين، وبدء تخثر داخل تجويف الشريان مما يؤدى إلى انسداد جزئي أو كامل لأحد الشرايين التاجية.
التدخل التاجي المبدئي عن طريق الجلد (القسطرة العلاجية الأولية)هو العلاج المفضل لاحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع جزء ال ST فى رسم القلب وفعال في فتح الشراييـن المتعلقة بالاحتشاء.
ومع ذلك، مع انسداد الاوعية الدموية الدقيقة، تقلص نضح عضلة القلب يحدث في نسبة كبيرة من المرضى الذين يتم فيهم تسليك الشرايين التاجية الكبيرة بعد القسطرة العلاجية الأولية، ويترافق هذا الحدث مع زيادة حجم الاحتشاء، وانخفاض استعادة وظيفة البطين، وزيادة معدل الوفيات.
انسداد الاوعية الدموية الدقيقة يحدث نتيجة لارتحالالصفائح أو الجلطات إلى نهايات الشرايين المتعلقة بالاحتشاء.
يمكن أن يحدث الانصمام عفويا أو عن طريق تجزئة الميكانيكية خلال القسطرة العلاجية الأولية.
وهناك احد تقنيات التصوير الوعائي التاجي، لتقييم نضح في أنسجة عضلة القلب هو درجة تورد عضلة القلب.
زيادة معدلات استعادة التروية بصورة شبه كاملة كانت مصاحبة لاستخدام اجهزة مثل اجهزة شفط الجلطات .
طريقة الدراسة
(أ) تصميم الدراسة:
- وقد أجريت الدراسة على 60 مريض من مرضى حالات الاحتشاء الحادة التي تم عمل لهمالقسطرة العلاجية الأولية في ”معهد القلب القومي”.
معايير الاشتمال:
المرضى الذين يعانون من أعراض نقص تروية عضلة القلب الحاد استمرت أكثر من 30 دقيقة، وظهور الأعراض خلال أقل من 12 ساعة ، وارتفاعجزء ST- لأكثر من 0.1 مللي فولت في اثنين أو أكثر من المسارات على تخطيط القلب.
انسداد حديث بالضفيرة العصبية اليسرى بالقلب.
معايير الاستبعاد:
1) أداء القسطرة العلاجية الأولية بعد الجلطات بعد فشل مذيب الجلطات الدوائي.
2) وجودلمرضمعروفمؤدى إلى أن يكون العمر المتوقع أقل من 6 أشهر.
3) عدم وجود الموافقة من المرضى.
4) الفشل الكلوي.
5) فشل الكبد.
(ب) وسيلة الدراسة:
1) أخذ التاريخ:
الجنس، العمر بالسنوات ،والعمل ، وعوامل الخطر.
تحليل الألم الحالي في الصدر.
تاريخ استخدام لأي من الأدوية.
2) الفحص السريري الكامل:
أ- تقييم (النبض وضغط الدم) وللكشف عن علامات صدمة قلبية.
ب- البحث عن أي نتائج سريرية عامة مثل شلل نصفي وأمراض الأوعية الدموية الطرفية، والارتشاح الرئوي.
ت- نتائج الفحص السمعي الموضعيلتوثيق النتائج الأساسية بما في ذلك لغط بالقلبللتقسيم الطبقي للخطر وللمزيد من المتابعة واستبعاد مضاعفات الميكانيكية.
استثناء أمراض الصمامات الأخرى وأمراض القلب الهيكلية.
3) التحاليل:
- الكرياتين كيناز.
- صورة دم كاملة.
- اختبارات وظائف الكلى.
- اختبار السيولة. (PT، PTT، INR)
4) رسم القلب الكهربائي:
وقت دخول الطوارئ ، قبل القسطرة العلاجية الأولية وبعد 90 دقيقة من القسطرة العلاجية الأولية.
• للحصول على تشخيص الاحتشاء الحاد يجب أن يكون هناك ارتفاع في الـ ST عند نقطة الـ -J في مسارين متتاليين ≥ 0.2 مللي فولت في الرجال أو ≥ 0.15 مللي فولت لدى النساء في مساريV 2-V3 و / أو ≥ 0.1 مللي فولت في الأذرع الاخري.
- وفي وجود معايير (سجاربوزا) لانسداد الضفيرة العصبية اليسري استخدمت للكشف عن احتشاء عضلة القلب الحاد:
- معايير سجاربوزا:
أ) ارتفاع ST( ≥ 1مللي) في نفس اتجاه الـQRS (متطابق) (5 نقاط)
ب)انخفاضST(≥ 1مللي) في مساراتV1-V3. (3 نقاط)
ج)ارتفاع ST(5 مللي) في الاتجاه المعاكس من الـQRS (متنافر). (2 نقاط)
مجموع النقاط ينتج ≥ 3 يعطي 90 ٪ خصوصية، وقيمة إيجابية تنبؤية88٪.
• لتحديد استقرار جزء ST بعد 90 دقيقة من القسطرة العلاجية الأولية؛ تم تقسيمها على النحو التالي:
ط) استقرار جزءST كاملة:> 70٪ في المسار التي أظهرت أقصى ارتفاع لـST.
ب) اسقرار الجزئي لجزءST 30-70 ٪.
ج) لا شيء: <30٪.
• تم تسجيل أيضا وجود أو عدم وجود موجات Q
الفحص بالموجات الصوتية على القلب:
- (تم القيام به في غضون ال 24 ساعة الأولى من القدوم)
وشملت تقييم موجات القلب الصوتية لقياس أبعاد غرف القلب، والوظيفة الانقباضيةلقياس الكسر القذفي للبطين الأيسر (LVEF)، والوظيفة الانبساطية، وشذوذ حركة الجدار، آفات الصمامات، وجود خثرات داخل القلب وانصباب التامور.
- قياس الكسر القذفي من البطين الأيسر (EF %):
التحديد الخطي اليدوي وسيتم تحديد حدود الشغاف يدويا في نهاية الانبساط و نهاية الانقباض. وسيتم حساب الكسر القذفي من قبل برامج الكمبيوتر من وحدات التخزين التي حصل عليها في نهاية الانبساط و نهاية الانقباض ، على التوالي.
التوزيع العشوائي والعلاج:
قبل التصوير التشخيصي للأوعية، سيتم تقسيم المرضي إلى مجموعتين؛
سيخضع 30 مريضا إلى جهاز استئصال الخثرة قبل الانتقال إلى القسطرة العلاجية الأولية واعتبرت هذه المجموعة كمجموعة (1)، وسيتعرض الـ30 المتبقييين للقسطرة العلاجية الأولية التقليدية وسيتم النظر لهذه المجموعة كمجموعة (2).
والعلاج الدوائي قبل القسطرة العلاجية الأولية تشمل اعطاء الأسبرين (بجرعة تحميلية300 ملغ)، الهيبارين (5000 وحدة دولية)، وكلوبيدوجريل (جرعة تحميل 600 ملغ). تلقى المرضى أيضا مثبط بروتين سكري الثاني باء / الثالث ألف(GPIIb/IIIa Inhibitor)، مع حساب الجرعة على أساس وزن الجسم، ما لم يستبعد أعطاؤه، جرعة إضافية من الهيبارين ، معتمدة على وقت التخثر.
العلاجات القياسية بعد القسطرة العلاجية الأولية بما في ذلك الأسبرين، كلوبيدوقرل، حاصرات بيتا، أدوية خفض الدهون ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II، وفقا للمبادئ التوجيهية الحالية.
لجميع المرضى الخطوة الإجرائية الأولى من خلال تمرير اسلاك مرنة قابلة للتوجيه من خلال العطب المستهدف. في المرضى من مجموعة القسطرة العلاجية الأولية التقليدية وسيعقب هذه الخطوة في بعض الحالات عن طريق التوسيع بالبالون لإنشاء تدفق تقدمي وأحيانا عن طريق الدعامات مباشرة. أما في المرضى من مجموعة قسطرة شفط الجلطات، فسوف تكون هذه الخطوة من خلال دفع قسطرة الشفط بقطر 6 فرنشات في الجزء التاجي المستهدف أثناء الشفط المستمر، قد يكون هناك توسيع بالبالون في بعض الحالات قبل الدعامات.
وسوف تكون جميع الدعامات من الدعامات المعدنية العارية.
• سوف يكون كلا تدفق تيمي وتروية عضلة القلب مدرجة على تصوير القلب على الفور بعد إجراء قسطرة الشريان التاجي الرئيسي
• سوف يتم التدريج على فيلم بمعدل 15 لقطة / ثانية ،المحرز في مختبر قسطرة تصويرالشريان التاجي .
• سيكون التصوير الوعائي طويل بما فيه الكفاية للسماح بملئ بعض النظام التاجي الوريدي، وسيراعَىارتجاع مادة التباين في الشريان الأورطي للتأكد من ملء مادة التباينللشرايينالتاجية بطريقة كافية.
- وسيتم تحديد الخثرة بوجود خلل في الملء داخل تجويف الشريان التاجي، وتحيط بها مواد التباين ، وسيكون ذلك خلال اسقاطات متعددة وفي غياب الكالسيوم داخل عيب التعبئة.
• يتم تقييم الدرجات تدفق تيمي على النحو التالي:
- تدفق تيمي(0): لا يوجد تدفق تقدمي.
- تدفق تيمي(1): الاختراق الجزئي لمادة التباين أبعد من الانسداد مع ملء غير مكتمل أقصى الشريان.
- تدفق تيمي(2): الشريان النخابية مفتوحة مع عتامة من أقصى الشريانبالكامل (ومع ذلك، ملء التباين يتأخر).
- تدفق تيمي(3): الشريان النخابية مفتوحة مع التدفق الطبيعي.
يتم تعريف درجات تروية عضلة القلب على النحو التالي:
+ (0): لا تروية في عضلة القلب أو كثافة مادة التباين.
+ (1): الحد الأدنى لتروية عضلة القلب أو لكثافة التباين.
+ (2): تروية متوسطة الكثافة لعضلة القلب ولكن الكثافة أقل من تلك التي حصلت أثناء تصوير الأوعية من غير احتشاء-المقابلة أو المجاورة المتعلقة بالشريان التاجي.
+ (3): تروية عضلة القلب طبيعية ، مقارنة مع تلك التي تم الحصول عليها أثناء تصوير الشريان التاجي المقابل أو المجاورالسليم.
اذا استمرت تروية عضلة القلب (”اصطباغ”)، تشير هذه الظاهرة الى التسرب من مادة التباين في الفضاء خارج الأوعية وسيكون تدريجها (0).
7) الغرض من الرسالة:
أ- اغراض متعلقة بالاجراء:
- تدفق TIMIقبل وبعد الاجراء.
- التروية.
- انعدام التدفق.
- الانصمام الطرفي.
- تشريح الشريان
- التقلص .
- الوفاة.
ب- رجوع جزء ST بعد الاجراء
ت- الوفيات في اول ثلاثين يوم متضمنة الاسباب العامة للوفيات.
- سيتم تعريفالنزيف الكبيرعلى أنهأعراض نزيف في منطقة حرجة ، والنزيف تسبب في انخفاض في مستوى الهيموجلوبين من 2.0 مليمول لكل لتر أو أكثر، أو النزيف الذي أدى إلى نقل الدم.
- سيتم تحديد عودة الاحتشاء كأعراض المتكررة مع الارتفاع الجديد لجزءST وارتفاع مستويات انزيمات القلب لمرتين على الأقل للحد الأعلى من المعدل الطبيعي.
- سيتم تحديد عودة التروية كتروية محفزة من نقص التروية من الشريان المتعلق بالاحتشاء، التي يؤديها القسطرة العلاجية الأولية أو جراحة تغيير الشرايين خلال فترة المتابعة.
تعريف الاحداث القلبية السلبية الكبرى (MACE) كالوفاة، وعودة الاحتشاء، أو عودة الترويةبالشريان المستهدف.
تقييم نتائج:
وسوف يتم المقارنة بين المجموعتين فيما يتعلق بما يلي:
- ستكون نقطة الدراسة الأولية : ترويةعضلة القلب (0) أو (1).
نسبة تدفق تيمي (3)
- استقرار كامل من ارتفاع جزءST.
- عدم وجود استمرار الانحراف لجزءST ،
، وإعادة الاحتشاء، الموت والجمع بين الأحداث السلبية الرئيسية في القلب قبل 30 يوما بعد التوزع العشوائي
الغرض من العمل
تقييم استخدام قسطرة شفطالجلطات في تحسين التروية القلبية خلال القسطرة العلاجية الأولية في المرضى الذين يعانون مناحتشاء ارتفاع جزءSTبعضلة القلب وتأثيره على معدلات المرض في المستشفى، والوفيات خلال 30 يوم.