الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 111 |  |  |
| | | from | 111 | | |
Abstract
إن عملية زرع القوقعة في المرضى الذين يعانون من ضعف السمع تعتبر تطورا في طب الأنف والإذن لكنه يشكل تحدى كبير لأطباء التخدير.وتشمل توفير مجال جراحي اقل دموية لتسهيل الجراحة تحت الميكروسكوبية ؛إدارة فعالة لمجرى الهواء؛وضع الرأس بطرية تمنع الانسداد الوريدي والاحتقان ؛استخدام اقل لباسط العضلات ما يسهل متابعه العصب السابع بواسطة محفز الأعصاب الطرفية والإنعاش على نحو سلس ورعاية مابعد العملية بدون غثيان أو قئ .
انخفاض ضغط الدم يمكن تحقيقه من خلال مزيج من التقنيات الجسدية والمواد الصيدلية ؛ مخدر الاستنشاق , المواد الافيونية ,موسعات الأوعية الدموية ,حاصرات بيتا , ماغنسيوم سلفات ,مستقبلات ألفا 2 .
ديكسيميديتوميدين هو مستقبل ألفا 2 مع تأثير مسكن ومهدئ ؛ وهو لا يسبب اكتئاب الجهاز التنفسي حتى في مستويات اعلي ؛ وهو يثبط من النشاط الثيمبساوى ويقلل من استجابة الدورة الدموية والمجرى الهوائي إثناء عملية وضع الأنبوبة الحنجرية وإزالتها .
التقارير المسبقة تنصح باستخدامه كبديل لعقار الفنتانيل لتحسين التخدير.
هدف الدراسة
هدف الدراسة المقارنة بين عقار الفنتانيل والديكسيميديتوميدين فيما يتعلق بفاعليتهما في انخفاض ضغط الدم المتعمد لتوفير مجال جراحي أفضل إثناء عملية زرع القوقعة ؛ تأثير العقارين على الألم والافاقه ما بعد العملية سوف يتم مقارنته أيضا .
المرضى والوسائل والطرق
سيتم عمل هذه الرسالة بعد موافقة لجنة الأخلاقيات والموافقة المسبقة من والد كل مريض.
يتم تقسيم المرضى إلى مجموعتين .المجموعة الأولى يتم استخدام عقار الديكسيميديتوميدين والمجموعة الثانية يتم استخدام عقار الفنتانيل .
معايير الاشتمال:
سيتم تسجيل 50 مريضا من الأطفال من تصنيف رابطة الجمعية الامريكية المستوى الأول و الثاني، الذين تقل أعمارهم عن 8 سنوات والمقرر لزرع قوقعة الأذن في هذه الدراسة.
معايير الاستبعاد:
المرضى الذين سيتم استبعادهم من الدراسة سوف تشمل الأطفال مع:
• المرضى الذين يعانون من حساسية معروفة ل فنتانيل أو ديكسمديتوميدين.
• المرضى الذين يعانون من الحمى.
• الأطفال الذين بهم حمى
• مرضى السيولة
• الأطفال الذين يعانون من عيوب خلقية بعضلة القلب
• المرضى الذين يعانون من تشوهات خلقية.
وسيتم تقييم جميع المرضى قبل الجراحة من قبل التاريخ والفحص البدني والتحقيقات المخبرية الروتينية (صورة الدم،الزمن والتركيز،سيولة الدم، اليوريا، الكرياتينين، و وظائف الكبد، الزلال، البيليروبين والاملاح بالدم). وسيتم إجراء رسم قلب قبل العملية. وسيتم إجراء تقييم دقيق للمجرى الهوائي.
لن يسمح بالطعام 6 ساعات قبل الجراحة ولكن سيتم إعطاء السوائل واضحة لمدة تصل إلى 2 ساعة قبل الجراحة. سيتم تقسيم الأطفال في مجموعة ديكسمديتوميدين (D) والفنتانيل (F) مجموعة (ن = 25 لكل منهما). إعداد ديكسمديتوميدين (فيال = 2 مل) 100ميكروجرام / مل وفنتانيل(امبول =2 مل 100ميكروجرام / مل .
سيتم تخفيف كل دواء مع 48 مل من 0.9٪ كلوريد الصوديوم في سرنجه 50 مل للحصول على تركيز 4 ميكروجرام / مل في مجموعة دكسمديتوميدين و 2 ميكروجرام / مل في مجموعة فنتانيل.
طرق الدراسة:
عند الوصول إلى غرفة العمليات. سيتم تركيب قسطرة وريدية.
وسيتم وضع المونيتور متمثلا في: ضغط الدم ، ومقياس الاكسجين و رسم القلب.
وسيتم بدء التخدير من قبل مجموعة ديكسمديتوميدين (D) في جرعة اولية من 2 ميكروغرام / كجم ببطء على مدار 10 دقيقة، ثم الاستمرار بنسبة 0.7 ميكروجرام / كجم / ساعة. حتى نهاية الجراحة.
أما في مجموعة الفنتانيل(F)؛ سيتم إعطاء فنتانيل بجرعة1ميكروجرام / كجم على مدار 10 دقيقة، ثم الاستمرار بمعدل 1 ميكروغرام / كغ / ساعة حتى نهاية الجراحة. ويلي ذلك اعطاء مخدر البروبوفول بجرعه 2 ملجرام / كجم لكلا المجموعتين. ثم سيتم إعطاء أتراكوريوم بجرعة 0.5 ملجم لكل كيلوغرام لتسهيل وضع انبوبة حنجرية.
سيتم وضع انبوبة حنجرية مناسبة للمريض . ثم الحفاظ على التخدير باستخدام خليط من الاكسجين والهواء في نسبة 1: 1 خليط ، مع 2٪ سيفوفلوران. وبدء التنفس الصناعي بحجم 6 مل / كجم للحفاظ على نسبة معتدله من ثاني اكسيد الكربون (35-40 مم زئبقي) عن طريق ضبط معدل التنفس وقياس نسبة ثاني اكسيد الكربون.
سيتم متابعه التخدير مع الحقن المستمر من عقاري ديكسميديتوميدين أو فانتانيل . ضغط الدم المستهدف هو متوسط ضغط الدم (متوسط الضغط = 50-60 مم زئبق). إذا زاد متوسط الضغط فوق الهدف، سيتم إضافة جرعة اولية مرة اخري من احد العقارين ديكسميديتوميدين أو الفنتانيل. سيتم التعامل مع انخفاض نبض القلب بواسطة 0.02 ملجرام / كجم من الأتروبين إذا كاننبض القلب أقل بنسبة 20٪ من القيمة عند بداية التخدير. سوف يتم اعطاء المحلول بمعدل 10 مل / كجم / ساعة في شكل جلوكوز 5٪ ومحلول ملح .9% بنسبة 1: 1.
في نهاية العملية، سيتم فصل الانبوبة الحنجريةللمريض وهو تحت التخدير العميق لتجنب السعال (التي قد تسبب اهتزاز مكان اقطاب القوقعه الالكترونية) ونقل المريض الى غرفة الافاقة .
جمع البيانات:
1. معدل ضربات القلب ومتوسط ضغط الدم . تم تسجيل هذه البيانات قبل بداية العملية،ثم بعد 1 دقيقة من البداية ،ثم 1 دقيقة بعد وضع الانبوبة الحنجرية ثم كل 15 دقيقة حتى نهاية العملية.
2. الجرعة الكلية من ديكسمديتوميدين والفنتانيل.
3.مقياس نسبة الالم .
مقياس الالم يتكون من خمس نقاط وكل نقطة تتراوح نتيجتها من (0)الى (3)
ضغط الدم:
10% من قيمة الضغط قبل العملية، (0 نقطة)
اكثر من 20 % من قيمة الضغط قبل العملية، (1 نقطة)
اكثر من 30% من قيمة الضغط قبل العملية، (2 نقطة)
البكاء
لا يوجد ، (0 نقطة)
يوجد بكاء ولكن يتوقف مع رعاية الطفل ، (1نقطة)
يوجد بكاء بشكل مستمرولا يتوقف مع رعاية الطفل ، (2 نقطة)
الحركة
لا توجد ، (0 نقطة)
اضطراب خفيف فى الحركة ، (1 نقطة)
حركة عنيفة ، (2 نقطة)
الهياج
نائم او ساكن ، (0 نقطة)
هياج بسيط ، (1 نقطة)
هياج هستيرى ، (2 نقطة)
تحديد وجود الم
نائم او لا يحدد الم، 01 نقطة)
يوجد الم من دون تحديد مكانه ، (1 نقطة)
يحدد مكان الالم (2 نقطة)
4. الحاجة إلى مزيد من المسكنات.
يعطي ديكلوفيناك (12.5 أو 25 ملجم) إذا كانت مقياس الالم اكبر من 4. ويعطي وفقا لوزن الجسم (2 ملجم / كجم)
5. مقياس الجودة: يطلب من الجراح تقييم نوعية الحقل الجراحي وفقا لنطاق الجودة:
0 = لا يوجد نزيف.
1 = نزيف طفيف - تجفيف الدم ليس ضروريا.
2 = نزيف طفيف - في بعض الأحيان يجب تجفيف الدم.
3 = نزيف منخفض - يجب أن يتم تجفيف الدم في كثير من الأحيان. الحقل الجراحي مرئي لبضع ثوان بعد تجفيف الدم.
4 = متوسط النزيف - يجب أن يتم تجفيف الدم في كثير من الأحيان.الحقل الجراحي مرئي فقط بعد تجفيف الدم مباشرة.
5 = نزيف مرتفع - هناك حاجة لتجفيف الدم المستمر.
6 - تم تسجيل كل من وقت التعافي ووقت خروج المرضي من غرفة الافاقة(وقت الافاقة ).
6.وقت التعافي ووقت الافاقة:
تم تعريف وقت التعافي على أنه الفترة الزمنية من التوقف المخدر الاستنشاقى سيفوفلوران حتى تحقيق درجة وعي على الأقل 9.
تم تعريف وقت الافاقة على أنه الوقت من نهاية الإجراء الجراحى حتى خروج الطفل من غرفة الافاقة .
معايير الافاقة وغادرة غرفة الافاقة:
علامات حيوية ومستوى الوعي في بداية العملية، والقدرة على الحركة دون مساعدة والقدرة على تناول السوائل دون الغثيان والقيء.
يتم تقييم الافاقة بعد العملية باستخدام مقياس ألدريت المعدلة بعد مرور 10 دقائق في غرفة الافاقة. ويتم تقييم الألم بعد مرور 10 دقائق في غرفة الافاقة.
مقياس ألدريت المعدل يقوم بتقييم توافر الشروط لمغادرة المريض غرفة الافاقة بناء على قدرات المريض والنتائج.
تتراوح قيمة النتيجة من 0 إلى 12،صفر تعرف علي كونها الحالة التي يكون فيها المريض هو الأقرب إلى حالة التخدير، وأما 9 فهى الحالة التى يغادرفيها المريض غرفة العمليات.
يشتمل مقياس الدريت المعدل علي خمس نقاط وكل نقطة تتراوح نتيجتها من( 0 الى 3)
الوعي:
مستيقظ تماما (2 نقطة)
مذبذب الوعي (1 نقطة)
غير مستجيب (0 نقطة)
إمكانية الحركة
قادرة على عمل حركةلأربعة أطراف (2 نقطة)
قادرة على عمل حركة لطرفين (1 نقطة)
غير قادرةعلى عمل حركة للأطراف (0 نقطة)
تنفس
قادرة على التنفس بعمق (2 نقطة)
ضيق التنفس (1 نقاط)
انقطاع النفس (0 نقطة)
الدورة الدموية
ضغط الدم اقل من20% من مستوى مخدر قبل (2 نقاط)
ضغط الدم يتراوح ما بين 20٪ و 49٪ من مستوى مخدر قبل (1 نقطة)
ضغط الدم اكبر من 50٪ من مستوى مخدر قبل (0 نقطة)
اللون
طبيعي (نقطتان)
باهت، اصفر، (1 نقطة)
ازرقاق (0 نقطة)
نسبة الاكسجين
نسبة الاكسجين اكثر من 90% فى جو الغرفة (2 نقطة)
يحتاج الى اكسجين للمحافظة على نسبة اكثر من 90%٪ (1 نقطة)
نسبة الاكسجين اقل من 90% على الرغم من استنشاق الاكسجين (0 نقطة)
7- تم مراقبة الغثيان والقيء بعد العملية الجراحية لمدة 24 ساعة.
يعطى أوندانسيترون عن طريق الوريد (0.1 ملجم لكل كيلوجرام) إذا حدث الغثيان والقيء.
وقد اثبتت النتائج ان استخدام عقار الديكسميديتوميدين افضل مقارنة بعقار الفنتانيل فى عمليات زرع القوقعه فى الاطفال من حيث تخفيض ضغط الدم المتعمد وتوفير مجال جراحى افضل . كما انه يوفر افاقة اسرع من التخدير الكلى ويقلل الحاجه للمسكنات مابعد العملية , كما انه يقلل نسبة حدوث الهياج وتقليل نسبة حدوث الترجيع مابعد العملية.