الفهرس 
List of figuresOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 116 |  |  |
| | | from | 116 | | |
Abstract
ما هي السمنة؟ إن تصنيف منظمة الصحة العالمية للسمنة باعتباره مؤشر كتلة الجسم يعادل أو يزيد عن 30 كجم / م
2 هو المقياس المستخدم في معظم دراسات الرعاية الحرجة ، ويرجع ذلك جزئيا إلى بساطته النسبية
وتوافر قياس الطول والوزن في سجلات المستشفى. لقد تم التشكيك في صحة مؤشر كتلة الجسم كمقياس
مثالي للبدانة ، لأنها لا تفسر بشكل جيد الاختلافات في تكوين الجسم )على سبيل المثال ، كتلة صلبة
غير ثابتة ، كتلة ماء خارج الخلايا وداخل الخلية ، كتلة دهنية عمودية تحت الجلد(. نسبة الخصر إلى
الورك ، القطر السهمي في البطن ، ودراسات التصوير مثل التصوير المقطعي المحوسب ) CT )
وامتصاص الأشعة السينية المزدوج الطاقة تعكس بشكل أفضل تكوين الجسم. وقد استخدمت هذه التدابير
بشكل متزايد في الأفواج الخارجية وفي بعض الحالات وجد أن لها روابط أقوى من مؤشر كتلة الجسم
مع النتائج السريرية .
)أ( توصف العواقب الفيزيولوجية والأهمية الإكلينيكية بأنها ”محتملة” لأنها نُ ظِّمت ، ولكن في بعض
الحالات لديها أدلة متضاربة في الدراسات البشرية.
نظام الرئة
فيزيولوجيا الرئة السمنة النتائج في التغيرات التشريحية والفسيولوجية في الوجه والرقبة والبلعوم
والرئتين وجدار الصدر التي قد تؤثر على وظائف الجهاز الرئوي في المرضى ذوي الحالات الحرجة.
الدهون الزائدة في الوجه قد تؤثر سلبا على قناع للتهوية ، في حين أن الدهون والبلعوم ما يزيد من
انهيار مجرى الهواء يزيد من مقاومة مجرى الهواء العلوي.
أظهرت الدراسات على المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة المنبوبة زيادة في مقاومة الرئة
الإجمالية مقارنة بالمرضى غير النوبيين ، على الرغم من أن الزيادة في مقاومة مجرى الهواء قد تكون
بسبب انخفاض أحجام الرئة بدلاً من انسداد المجرى الهوائي. التغيير الأكثر أهمية ومتسقة في وظيفة
الرئة هو انخفاض في حجم الاحتياطي الزفيري والقدرة المتبقية الوظيفية ) FRC ( ، في حين أن إجمالي
سعة الرئة وقيم التنفس عادة ما تبقى في المعدل الطبيعي.
يمكن أن يؤدي الجمع بين تهوية منخفضة تعتمد على التروية المعتمدة المستمرة في بعض المرضى
الذين يعانون من السمنة المفرطة إلى عدم تطابق التهوية الأساسية ) V / _ Q ( و- القابلية لنقص
الأكسجين. يتم تكبير هذه الآثار في الوضع نائما
الملخص العربى
109
إدارة الممر الهوائى:)القصبه الهوائية(
وقد أظهرت العديد من الدراسات الكبيرة وجود ارتباط من مؤشر كتلة الجسم مع تهوية قناع صعبة
وتنبيب في غرفة العمليات. لكن حجم هذا الخطر المتزايد صغير. على سبيل المثال ، أظهرت دراسة
أجريت على أكثر من 90 ألف مريض دنماركي يخضعون لعمليات التنبيب الجراحية أن تواتر التنبيب
الصعبة كان 5.2 ٪ في إجمالي عدد السكان و 6.4 ٪ في أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة الجسم يساوي أو
يزيد عن 35 كجم / م 2.. وجد جوفين وزملاؤه أن المرضى الذين يعانون من السمنة الشديدة ) BMI >
35 كجم / م 2 ( الذين يخضعون لعملية جراحية لديهم قيم التأكسج النبضى أقل بكثير من نظير الشحوم
)تشبع الأكسجين كما هو محدد بواسطة مقياس التأكسج النبضي( أثناء التنبيب مقارنة بالمرضى العاديين
والوزن الزائد ، على الرغم من فترات امداد الاكسجين قبل العملية وكذلك قيم التأكسج النبضى المتماثل
أثبتت العديد من الدراسات أن السمنة ترتبط بمعدلات مضاعفات أكبر للثعلبة الهوائية.
نظام القلب والأوعية الدموية:
يزيد حجم الدم والناتج القلبي في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة استجابة للحاجة إلى تروية
كتلة إضافية وزيادة استهلاك الأكسجين الأساسي. زيادة التحميل المسبق النتائج في تضخم البطين الأيسر
غريب الأطوار ، وارتفاع ضغط الدم المصاحب قد يسهم في تضخم متحدة المركز . البطين الايسر
الانقباضي والاضطراب الانبساطي ، وتضخم الأذيني الأيسر ، والرجفان الأذيني الجديد هو أكثر شيوعا
في الأفراد البدينين حتى بعد حساب أمراض المصاحبة المصاحبة للسمنة مثل ارتفاع ضغط الدم ومرض
السكري.
نظام الكلى :
السمنة هي عامل خطر قائم لأمراض الكلى المزمنة ) CKD ( ، ويرجع ذلك إلى كل من أمراض المصاحبة
المصاحبة والآفات الكبيبية التي يحتمل أن ترتبط بمعدل فوق الترشيح الكبيبي الطبيعي (GFR) . كما تم
تحديد السمنة كعامل خطر لإصابة الكلى الحادة ) AKI ( في الصدمات، وفى مرضى العنايات المركزة.
وتتحكم بعض هذه الدراسات في امراض الكلى المزمنة CKD وارتفاع ضغط الدم والسكري ، مما
يؤدي إلى فرضيات مفادها أن العوامل الإضافية المرتبطة بالبدانة قد تزيد من المخاطر. مع ارتباط
الوسطاء الالتهاميين المتورطين بمخاطر امراض الكلى الحادة، يمكن أن يساهم إنتاج الدهون من هؤلاء
الوسطاء ، بالإضافة إلى adipokines مثل الليبتين ، في الاستجابة للمرض الحاد في السمنة- وامراض
الكلى الحادة
التغذية:
الملخص العربى
110
العلاج الغذائي الأمثل في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة الحرجة لا يزال موضع جدل.
مقارنة مع المرضى الهزيل ، يمكن تسريع فقدان البروتين من الحالة التقويضية للأمراض الخطيرة في
المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة لأنهم أكثر عرضة لاستخدام العضلات كوقود.
العلاج التغذوي يمكن أن يخفف من هذه الهدم ، على الرغم من أنه ليس بالكامل. كما هو الحال في
جميع المرضى ذوي الحالات الحرجة ، يجب أن تبدأ التغذية المعوية في غضون 24 - 48 ساعة من
دخول وحدة العناية المركزة ما لم توجد موانع ، ويفضل المعوي على التغذية بالحقن.
علم العقاقير:
المحاسبة عن السمنة عند تناول جرعات الأدوية في وحدة العناية المركزة أمر صعب. لأن البيانات
لتوجيه جرعات المخدرات في السمنة غالبا ما تكون محدودة ، يجب على الطبيب أن يكون على دراية
بالأدوية التي تتطلب زيادة الوعي.
للتبسيط، من المفيد النظر فيما إذا كان الدواء:
( 1 ( لديه جرعات على أساس الوزن ،
( 2 ( هو محبة للدهون ،
( 3 ( يمكن معايرة الى تأثير سريع ملاحظ سريريا أو تركيز المصل ، أو
( 4 ( لديه نافذة علاجية ضيقة
تعتمد أنظمة الجرعات القائمة على الوزن عادةً على دراسات تستثني النهايات القصوى للوزن ، وفي
كثير من الحالات لا يتم وضع أي مواصفات فيما يتعلق باستخدام وزن الجسم الفعلي ووزن الجسم
المثالي )يحدد حسب الطول والجنس( ،
المضاعفات واللوجستيات:
الجلطات الدموية الوريدية:
السمنة هي أحد عوامل الخطر للجلطات الدموية الوريدية .
قد يكون انخفاض الحركية والتخثر من التغيرات في عوامل تجلط الدم في المرضى الذين يعانون من
السمنة المفرطة مسؤولة عن هذه النتيجة ، كما قد يكون عدم كفاية الجرعات من مضادات التخثر الوقائية
.
الملخص العربى
111
كما هو الحال مع جميع مرضى وحدة العناية المركزة ، هناك حاجة إلى زيادة الشكوك السريرية
للجلطات الدموية الوريدية نظرًا لصعوبة اكتشاف العلامات التقليدية لتورم الساق والحمامي.
بالإضافة إلى ذلك ، قد يكون تقييم الموجات فوق الصوتية لانضغاطية الوريد العميق أكثر تحديًا من
الناحية الفنية في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة بسبب الأنسجة الرخوة الزائدة ، ويمكن
تحديد CT على حد سواء في جودة الصورة وقدرة الماسحات الضوئية لاستيعاب الوزن والحجم )انظر
أدناه ، LOGISTICS .)
قرحة الضغط:
التقارير عن خطر الإصابة بقرحة الضغط المرتبطة بالسمنة متضاربة. لوحظت زيادة في خطر في دار
رعاية المسنين والمرضى في المستشفى.
على النقيض من ذلك ، ارتبط مؤشر كتلة الجسم المرتبط بطريقة تعتمد على الجرعة مع انخفاض خطر
قرحة الضغط في دراسة المرضى المسنين في المستشفيات .
أبلغت فرات وزملاؤها عن قرحة الضغط في 15 ٪ من البدينين مقابل 16 ٪ من الوزن الطبيعي
للمرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية ، على الرغم من أن الدراسة كانت تحت الطاقة.
قد يكون ذلك في بيئة غنية بالموارد مثل وحدة العناية المركزة ، يمكن التغلب على التحدي المتمثل في
تعبئة المرضى الذين يعانون من السمنة بشكل أكثر سهولة من الظروف الأخرى ، وأن تأثير توسيد
الأنسجة الرخوة الزائدة يمكن أن يعالج التأثيرات السلبية للوزن الزائد.
. في ضوء البيانات المتضاربة ، يجب أن يكون المرضى البدناء مفرطين في المخاطر بطريقة مماثلة
للمرضى غير النوبيين ، باستخدام أدوات معتمدة مثل مقياس برادين
عدوى المستشفيات:
هناك العديد من الأسباب التي تجعل المرضى البدناء أكثر عرضة للإصابة بعدوى المستشفيات: صعوبة
في الحصول على حقنة في الوريد المحيطية مع زيادة استخدام الخلايا الجذعية الوعائية ، وتكسر الجلد
المرتبط بالوزن وعدوى الأنسجة الرخوة ، والتغييرات في وظائف المناعة. وقد أظهرت الدراسات
القليلة المنشورة التي تتناول مخاطر العدوى نتائج متضاربة حول ما إذا كانت السمنة تمنح مخاطر
مرتفعة للإصابة بالتهاب مجرى الدم أو التهاب رئوي .
ومن الجدير بالذكر أنه في دراسة أجراها Bochicchio وزملاؤه تظهر أن السمنة
الملخص العربى
112
المرضى ) BMI > 30 كجم / م 2( أكثر من الضعف من خطر العدوى المرتبطة بالقسطرة والالتهاب
الرئوي المستشفوي ، كما كان لدى هؤلاء المرضى فترات أطول بكثير من CVCs ، القسطرة البولية ،
والتهوية الميكانيكية.
في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة ، قد يؤدي وضع ال CVCs في موقع الفخذ إلى زيادة
خطر الإصابة بداء الدم مقارنة مع موقع الوداج.
الخدمات اللوجستية
وقد أظهرت قياسات ضغط الدم غير الباضعة عدم دقة في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة
الحرجة ، على الرغم من أن هذه النتائج لا تختلف بشكل واضح عن تلك الموجودة في المرضى غير
البرب.
لمنع قراءات عالية الخطأ بسبب حجم الكفة الصغيرة ، يجب أن تكون المثانة على الأقل 80 ٪ من محيط
الذراع ، بعرض 50 ٪ على الأقل من طول الذراع العلوي .
يمكن وضع CVCs في المرضى الذين يعانون من السمنة تكون صعبة. قد يتداخل بطن كبير في البطن
مع عقم الموقع الفخذي أثناء التنسيب والصيانة. قد يكون التوجيه بالموجات فوق الصوتية مفيدًا بشكل
خاص للتغلب على الصعوبات التي تحدد المعالم التشريحية أو تسهيل وضع القسطرة المحيطية بدلاً من
ذلك.
قد يكون تفسير الأشعة السينية للصدر محدودًا بتوهين الأنسجة الرخوة ، مما يعطي حقول الرئة مظهرًا
ضبابيًا. التصوير المقطعي يمكن أن يكون مفيدًا جدًا ، على الرغم من أن ضوضاء الصورة والحصاد
يمكن أن يؤديان إلى تدهور الجودة .
يمكن أن يكون من الصعب الحصول على نوافذ تخطيط صدى القلب جيدة عبر الصدر من خلال الأنسجة
الرخوة جدار الصدر الزائد ، في بعض الأحيان يستلزم اتباع نهج المريء.
ويمكن أن تساعد الأسرِّة والمصاعد القادرة على علاج السمنة في رعاية المرضى البدناء. قد تساعد
هذه المعدات المتخصصة في مهمة النقل الصعبة والتحويلات المرتبطة بها من وإلى جداول الفحص.
الاستنتاجات
مرضى ذو السمنة المفرطة يعانون من أمراض خطيرة يعانون من مشاكل خطيرة. يجب فهم التغييرات
الفسيولوجية والاختلافات في اختطار اختلال وظائف الأعضاء والمضاعفات وتعديلات جرعات
الأدوية والقضايا اللوجستية لتوفير أفضل رعاية ممكنة.
لا يوجد معيار ”مريض بدين” ، ومع ذلك ، فالسمنة هي مجرد عامل واحد من بين العديد من العوامل
التي يجب أخذها بعين الاعتبار ، والعديد من الممارسات القياسية لا تتطلب تعديلًا للمرضى الذين يعانون
من السمنة المفرطة.
لا يزال تأثير السمنة على النتائج الناجمة عن الأمراض الخطيرة غير واضح ، على الرغم من أن
ميزان الأدلة لا يشير إلى زيادة معدل الوفيات. مزيد من الدراسة عن كل من الآثار الضارة والمفيدة
للسمنة في الأمراض الخطيرة لديها القدرة على تحسين الرعاية للمرضى يعانون من السمنة المفرطة
ويمكن أن تعزز في نهاية المطاف فهم عالمي أفضل من الفيزيولوجيا المرضية داخل العناية المركزة.