الفهرس 
Table of contentsOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 174 |  |  |
| | | from | 174 | | |
Abstract
انسداد التبرز هو مصطلح يطلق على الحالات التي تعاني من الصعوبة في عملية الاخراج نتيجة لأسباب وظيفية (اضطرابات عصبية عضلية) مثل فشل ارتخاء عضلات الشرج أو نقص الاحساس في القناة الشرجية, أو عضوية حيث تندرج تحته عدة أسباب من بينها السقوط الشرجي وتداخل المستقيم والقيلة المستقيمية . تختلف درجات انسداد التبرز حسب الاسباب ويمكن للأعراض أن تكون شديدة للدرجة التي تؤثر على نمط الحياة لدى المريض يعد انسداد التبرز من الحالات المرضية المعقدة التي تتطلب الفحص الاكلينيكي والفحوصات الدقيقة, لأنه بالإضافة الى السبب العضوي الظاهر, تتواجد في أغلب الاحيان اضطرابات مصاحبة خفية ”متلازمة الجبل الجليدي”. هذه الاضطرابات الخفية كثيرا” ما يتعذر اكتشافها, مما ينتج عنه استمرار اعراض انسداد التبرز بعد العملية وبالتالي انخفاض معدل رضا المرضى يتم اللجوء الى العمليات الجراحية كحل نهائي فقط اذا فشل العلاج التحفظي. لا توجد تقنية مثلى لجميع حالات انسداد التبرز ولذلك يجب ان يتم تفصيل العلاج الامثل لكل حالة على حدة. هناك عدة عمليات جراحية منها ما هو عن طريق مناظير البطن ومنها ما هو عن طريق فتحة الشرج صممت هذه الدراسة كدراسة حشديه طولية حيث تحتوي على 30 حالة تعاني كل منها من انسداد التبرز نتيجة للسقوط الشرجى أو تداخل المستقيم أو القيلة المستقيمية هذه الدراسة تمثل مقارنة بين الجراحات المختلفة لحالات انسداد التبرز وقد تم اجراءها في مستشفى أسيوط الجامعي ومستشفى القصر العيني بالقاهرة خلال الفترة ما بين سبتمبر2017 و سبتمبر 2020 . تتكون العينة البحثية من 30 حالة تم تقسيمها الى مجموعتين كل منها يحتوي على 15 حالة حيث تمثل المجموعة الأولى الجراحات بمنظار البطن والمجموعة الثانية الجراحات عن طريق الشرج ما بين ال 30 حالة الممثلة للعينة البحثية كان هناك 18 ذكر(%60) و12 أنثى (%40). متوسط السن فى العينة البحثية كان 36 سنة حيث بلغت أعمار %53 من المرضى >40 سنة و %47 من المرضى <40 سنة تم عمل رنين مغناطيسي أثناء التبرز للمرضى اللذين لديهم أعراض انسداد التبرز دون وجود سقوط شرجي صريح أو أي سبب اّخر واضح اكلينيكيا” وذلك لمحاولة اكتشاف الأسباب الخفية لانسداد التبرز(مثل القيلة المستقيمية وتداخل المستقيم تم عمل فحص قياس الضغط في المستقيم والقناة الشرجية لبعض الحالات , بالأخص أولئك اللذين ليس لديهم سقوط شرجي واضح اكلينيكيا” وبالإضافة الى ذلك لديهم اضطرابات طفيفة في الرنين المغناطيسي الخاص بهم مما لا يتماشى مع شكواهم الشديدة وذلك لاستبعاد اضطراب فشل ارتخاء عضلات الشرج احتوت مجموعة جراحة المناظير على 15 حالة, حيث تم عمل 9 حالات منها بتقنية التثبيت الخلفي للمستقيم (5 بالغرز الجراحية و4 بالشبكة ) و6 حالات بتقنية التثبيت الأمامي للمستقيم أما مجموعة الجراحات الشرجية فقد احتوت على 15 حالة , حيث تم عمل 4 منها بتقنية (التماير) و 5 بتقنية (ديلورم) و6 بتقنية تدبيس المستقيم عن طريق القناة الشرجية. تم عمل حالتين من ضمن الحالات التي تم اجراءها بتقنية (ديلورم) عن طريق ( تقنية ديلورم المعدلة) حيث تمت ازالة الغشاء المخاطي عن طريق الكي الكهربائي بدلا” من ازالته جراحيا تمت مقارنة الحالات باستخدام نموذج استجواب (التومار2008) حيث تم تحديد الفارق بين نتائج الاستجواب لكل حالة قبل الجراحة وبعدها بشهر وثلاثة أشهر وستة أشهر وتسعة أشهر وسنة وكذلك عن طريق تحديد مدة الاقامة بالمستشفى بعد العملية وأيضا” عن طريق نسبة المضاعفات بعد العملية مثل النزيف, سلس البراز , استمرار اعراض انسداد التبرز او ارتجاعها بعد التحسن و الضعف الجنسي عند الرجال اظهرت مقارنة مدة الاقامة بالمستشفى بعد العملية بين المجموعتين ان الحالات التي تم اجراءها بجراحة المناظير كان لدبها مدة اقامة أطول من تلك التي تم اجراءها عن طريق الجراحات الشرجية حيث كان متوسط عدد الايام هو6 ايام لجراحات المناظير في مقابل 3 ايام للجراحات الشرجية. بالرغم من ذلك, لم يكن الفارق بينهما ذو دلالة احصائية (0.093) اظهرت متابعة المرضى لملاحظة المضاعفات أن الزحير المستقيمي حدث في 5 (%33) من حالات الجراحات الشرجية في مقابل 3 (%20) من حالات جراحة المناظير. بالنسبة للنزيف فقد كان اكثر في تقنيات المناظير , حيث حدث في 2 (%13) من المرضى في مقابل مريض واحد فقط ( %6) من حالات الجراحات الشرجية. أما سلس البراز فقد حدث أكثر مع الجراحات الشرجية , حيث حدث في 3 مرضى (%20) مقابل مريض واحد (%6) من مجموعة جراحات المناظير. حدث الضيق الشرجي في مريض واحد فقط ضمن مجموعة الجراحات الشرجية, بعد تقنية (ديلورم) حيث تطلب الأمر جلسات توسيع للقناة الشرجية. أما ضعف الانتصاب فقد حدث فى 2 من الذكور ضمن مجموعة جراحة المناظير(تقنية التثبيت الخلفي للمستقيم مقارنة التغير في أعراض انسداد التبرز قبل وبعد الجراحة بين المجموعتين أظهرت أن جراحة المناظير اتسمت بهبوط في (مجموعة علامات أعراض انسداد التبرز) أكثر من الجراحات الشرجية بمتوسط (9.13 +/- 4.92) مقابل (3.8 +/- 6.63) وقيمة احتمالية ذات دلالة احصائية (0.027) تبين هذه النتائج أن استمرار اعراض انسداد التبرز او ارتجاع السقوط الشرجي جزئيا” كان اقل في الحالات التي تمت عن طريق جراحة المناظير. أما المضاعفات مثل الضعف الجنسي وضعف الانتصاب لدى الرجال فكان أكثر في جراحات المناظير نظرا” لاحتمالية اصابة اعصاب الحوض اثناء الجراحة. يحدث هذا بشكل خاص في الحالات التي يتم فيها تسليك المستقيم من الخلف حيث تتواجد الضفيرة العصبية المسئولة عن الانتصاب وبذلك يمكن استنتاج أن جراحات المناظير بشكل عام افضل من حيث تحسين أعراض انسداد التبرز ولكن لا يوصى بالجراحات التي تتضمن التسليك على الجدار الخلفي للمستقيم للرجال في مرحلة الشباب نوصى بإجراء الفحوصات الدقيقة لكل مريض بما في ذلك الرنين المغناطيسي اثناء التبرز و فحص قياس الضغط في المستقيم والقناة الشرجية لاستبعاد الاضطرابات الخفية سواء كانت عضوية أو وظيفية (عصبية-عضلية). كما ننصح ايضا” بمنح كل مريض الفرصة للعلاج التحفظي بما في ذلك العلاج الطبيعي والغذاء الغني بالألياف واجراء فحص شامل لحالة المريض النفسية قبل أي تدخل جراحي. لا يمكن تعميم تقنية جراحية معينة على كل المرضى , حيث يجب تفصيل الخطة العلاجية لكل مريض على حدة من أجل التوصل الى أفضل النتائج الممكنة. ينصح أيضا” للمرضى أن يستمروا على نظام غذاءي غني بالألياف بعد الجراحة. كما ينصح بإجراء العلاج الطبيعي بعد الجراحة لإعادة تدريب المريض على عملية التبرز بطريقة صحية لا يزال انسداد التبرز موضوع مثير للاهتمام يتطلب المزيد من البحث على نطاقات أوسع من أجل التوصل الى طرق العلاج المثلى.