الفهرس 
Intrahepatic CholangiocarcinomaOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 148 |  |  |
| | | from | 148 | | |
Abstract
يعد سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية من سرطانات الكبد الأولية النادرة و يمثل حوالي ١٫٠-٦٫٣ ٪ من جميع سرطانات الكبد الأولية في آسيا و حوالي ٢٫٤-١٤٫٢ ٪ من جميع سرطانات الكبد الأولية في الدول الغربية.
عرف لأول مرة عام ١٩٤٩ و تم تقسيمه إلى ثلاثة أنواع ، يطلق على النوع أ ”النوع المزدوج” و يمثل الحالات التي يوجد بها سرطان الكبد و سرطان القنوات المرارية بشكل منفصل ، و يطلق على النوع ب ”النوع المركب” و يمثل الحالات التي يقع بها سرطان الكـبد و سرطان القنوات المراريـة بشكـل متصل لكـن مستقـل ، و يطلق على النوع ج ”النوع المختلط” و يحدث عندما تختلط مكونات سرطان الكبد مع سرطان القنوات المرارية داخل الورم نفسه ، ويحتوي على خليط من تمايز الخلايا الظهارية لكل من الكبد و القنوات المرارية ، و قد تم التعارف على أن هذا هو النوع الحقيقي لسرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية.
يفترض بأن تطور سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية من الخلايا الأصلية الكبدية المشتركة قد تكون المسئولة عن المميزات الظاهرية الثنائية لهذه الأورام.
نظرًا للندرة النسبية لهذه الأورام ، لا يعرف إلا القليل عن عوامل الخطورة ، مظاهر التصوير أو التنبؤ ، و قد أظهرت دراسات قليلة عوامل الخطورة التي تتداخل مع سرطان الكبد و سرطان القنوات المرارية ، لكن ليس كلها على ما تبدو تنشأ على خلفية تشمع الكبد.
الخصائص السريرية لسرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية مماثله لتلك التي تحدث مع سرطان الكبد ، لكن البقاء على قيد الحياة مماثل أو أقل من الذي يحدث مع سرطان القنوات المرارية.
وجود مظاهر التصوير لكل من سرطان الكبد و سرطان القنوات المرارية في نفس الورم قد ينبه أخصائي الأشعة على إمكانية وجود سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية ، لكن هذا حدث في حالات قليلة.
يفضل التشخيص الصحيح قبل الجراحة بسبب كثرة وجود ثانويات في العقد الليمفاوية في حالات سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية ، و قد تمثل حوالي نسبة ٧٠ ٪ مشابهه لتلك التي تحدث مع سرطان القنوات المرارية ، مما يجعل تشريح العقد الليمفاوية ضروري عند إجراء إستئصال جراحي علاجي.
دلالات الأورام الرئيسية المهمة هي المستضد الكربوهيدراتي 19-9 و البروتين الجنيني ألفا و التي تساعد بجانب التصوير في المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات المرارية و سرطان الكبد على التوالي ، و قد اقترح الارتفاع المتزامن لكل من المستضد الكربوهيدراتي 19-9 و البروتين الجنيني ألفا أنه يتعلق إلى حد كبير بسرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية، و تشير تقارير أخرى إلى وجود خلاف بين ارتفاع دلالات الأورام و مظاهر التصوير ، و يعد المستضد الكربوهيدراتي 19-9 هو الدلالة التي يمكن قياسها لتحديد المرضى الذين يعانون من سرطان القنوات المرارية داخل الكبد بنسبة حساسية ٦٢ ٪ و خصوصية ٦٣ ٪.
الإستئصال الجراحي الكامل للورم بشرط الحفاظ على وظائف الكبد بعد الجراحة ، لا يزال حاليًا الفرصة الوحيدة للعلاج وهو العلاج الأمثل للمرضى الذين يعانون من ورم موضعي وغير مصابون بالتشمع الكبدي ، و مع ذلك خطورة عودة السرطان أعلى من المرضي الذين يعانوا من سرطان الكبد أو سرطان القنوات المرارية.
الهدف من الدراسة:
الهدف من هذا العمل هو تقييم أهمية ارتفاع المستضد الكربوهيدراتي 19-9 في تشخيص سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية المفترض في المرضى الذين يعانون من سرطان الكبد الأولي النموذجي كما تظهره الأشعة.
المرضي و طرق البحث:
أجريت هذه الدراسة على ٥٤ مريضًا ممن يعانون من سرطان الكبد الأولي النموذجي كما تظهره الأشعة وارتفاع في مستوى المستضد الكربوهيدراتي 19-9 ، الذين حضروا إلى المعهد القومي لأبحاث الكبد بالقاهرة في الفترة بين أكتوبر ٢٠١٧ حتى أبريل ٢٠١٩، بعد موافقة اللجنة العلمية الخاصة بمستشفيات جامعة بنها و بعد أخذ موافقة كتابية من جميع المرضى للمشاركة في الدراسة.
تم تقسيمهم إلى ثلاث مجموعات ، شملت المجموعة الأولى ٢٢ مريضًا تم تشخيصهم على أنهم يعانون من سرطان الكبد الأولي ، و شملت المجموعة الثانيه ٣٠ مريضًا تم تشخيصهم على أنهم يعانون من سرطان القنوات المرارية داخل الكبد ، و شملت المجموعة الثالثة اثنين من المرضى اللذين تم تشخيصهما على أنهما يعانيان من سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية.
و قد خضع جميع الأشخاص محل الدراسة لتاريخ مرضي مفصل ، فحص سريري شامل، تحاليل كيميائية مفصلة ، دلالات فيروسية ، دلالات أورام (المستضد الكربوهيدراتي 19-9 و البروتين الجنيني ألفا) ، الفحص بالموجات فوق الصوتية على البطن ، و التصوير الديناميكي للكبد سواء باستخدام الأشعة المقطعية ثلاثية المراحل أو الرنين المغناطيسي الديناميكي.
و تم إجراء عينة كبدية باستخدام تقنية الموجات فوق الصوتية الموجهة عن طريق الجلد ، ثم تم تجهيز أنسجة الكبد المجمعة لعمل فحص الأنسجة التشريحي ، و تم تجهيز العينات و معالجتها باستخدام أجسام مضادة وحيدة النسيلة محددة لعمل فحص الكيمياء المناعية الذي يساعد في تأكيد تشخيص الثلاث مجموعات.
نتائج الدراسة:
تم تصنيف المرضى الذين تمت دراستهم إلى ثلاث مجموعات بناءًا على التشخيص المرضي. المجموعة الأولى و قد شملت ٢٢ مريضًا (بنسبه ٤٠٫٧٤ ٪) يعانون من سرطان الكبد الأولي ، المجموعة الثانية و قد شملت ٣٠ مريضًا (بنسبه ٥٥٫٥٦ ٪) يعانون من سرطان القنوات المرارية داخل الكبد ، المجموعة الثالثة و قد شملت مريضين (بنسبه ٣٫٧ ٪) يعانيان من سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية.
تم تشخيص اثنين من المرضى على أنهما يعانيان من سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية بنسبة ٠٫٣٢ ٪ من جميع المرضي الذين يعانون من أورام الكبد الأولية الذين حضروا إلى المعهد القومي لأبحاث الكبد خلال فترة الدراسة ، و تتراوح أعمارهما ما بين ٥٨ و ٤٥ سنة و كانا من الذكور. أعطى أحدهم أعراض تليف الكبد ولكن لم يُظهر أي منها علامات فشل خلايا الكبد أثناء الفحص السريري والتقييم المعملي. كلتا الحالتين كانتا إيجابيتين لفيروس الكبد الوبائي سـي وسلبيتين لفيروس الكبد الوبائي بـي.
كان مستوى البروتين الجنيني ألفا ٤٦٠ و ١٧٠ نانوجرام / مل ، و مستوى المستضد الكربوهيدراتي 19-9 كان ١٧٦٫٣ و ١٥٦٫٧ وحدة / مل لكلتا الحالتين على التوالي ، و كشف الفحص بالموجات فوق الصوتية للبطن عن تضخم و تليف بالكبد و بؤرة بالفص الأيمن للكبد ، كما كشف التصوير الديناميكي للكبد عن بؤرة سرطانية واحدة في الفص الأيمن تظهر المعايير الإشعاعية النموذجية لـسرطان الكبد الأولي ، مع وجود ثانويات من الورم في العقد الليمفاوية لكلتا الحالتين.
في كلتا الحالتين تم إجراء عينة الكبد المستهدفة وكانت نتيجة فحص الأنسجة هي سرطان الكبد الأولي من الدرجة الثانية مع ملاحظة وجود بعض من الغدد السرطانية المبطنة بخلايا لانمطية و متعددة الأشكال مع وجود إنتاج الميوسين و النسيج الليفي الغزير ، و بعد عمل فحص الكيمياء الحيوية للأنسجة كانت النتائج متسقة مع سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية.
فيما يتعلق ببقية المرضى كان متوسط العمر ٦٣٫٢٧ ± ٨٫٧٦ سنة و ٦٣٫٦ ٪ كانوا من الذكور في مرضي سرطان الكبد الأولي و ٥٩٫٦٠ ± ٩٫٧٩ سنة و ٧٣٫٣ ٪ كانوا من الذكور في مرضى سرطان القنوات المرارية داخل الكبد.
فيما يتعلق بدلالات الأورام كان متوسط مستوى البروتين الجنيني ألفا ٣٦٫٣ نانوجرام / مل في مرضى سرطان الكبد الأولي و ٨٫٨ نانوجرام / مل في مرضى سرطان القنوات المرارية داخل الكبد و متوسط مستوى المستضد الكربوهيدراتي ١٩-٩ كان ٥٤٫٨ وحدة / مل في مرضى سرطان الكبد الأولي و ١٦٥٫٥ وحدة / مل في مرضى سرطان القنوات المرارية داخل الكبد.
التوصيات من هذه الدراسة:
يجب الاشتباه في مرضى سرطان الكبد الأولي على أنهم يعانون من سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية عند ارتفاع مستوى المستضد الكربوهيدراتي 19-9 لديهم.
يجب الاشتباه في مرضي سرطان الكبد الأولي على أنهم يعانون من سرطان القنوات المرارية داخل الكبد عند ارتفاع مستوي المستضد الكربوهيدراتي 19-9 أعلى من ٥٨٫٩ وحدة / مل و مستوي البروتين الجنيني ألفا أقل من ٢٥٫٨ نانوجرام / مل.
نوصي بإجراء المزيد من الدراسات على عدد أكبر من المرضى الذين يعانون من سرطان الكبد الأولي و ارتفاع مستوي المستضد الكربوهيدراتي 19-9 بهدف توضيح المعايير السريرية والأشعة والتحاليل الكاملة لتشخيص أسهل وأقل خطورة لحالات سرطان القنوات المرارية داخل الكبد و حالات سرطان الكبد المتحد بسرطان القنوات المرارية ، وتمييزها عن مرضى سرطان الكبد الأولي.