الفهرس 
Doppler UltrasoundOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 134 |  |  |
| | | from | 134 | | |
Abstract
يٌعد نقص نموالجنين داخل الرحم مشكلة شائعة في علم التوليد . وقد تم تعريفه نقص وزن الجنين المقدر عن 10% بالنسبة لعمر الحمل وذلك وفقاَ للجنس. يتراوح معدل حدوث نقص النمو داخل الرحم المقدر في مجموع السكان بين 3٪ و 7٪. وغالبا ما يُعتبر مرادفًا لمصطلح ”صغير بالنسبة لسن الحمل” فيجب التمييز بين المصطلحين. يشير مصطلح صغير بالنسبة لسن الحمل إلى الوزن عند الولادة أقل من10% بالنسبة لعمر الحمل والجنس، ولكنه لا يميز بين الأجنة التي لديها احتمالات نمو جيني صغير والتي يكون نموها مقيدًا بالفعل بسبب التشوهات الفسيولوجية في الأم أو المشيمة أو الجنين نفسه.
وتُعد واحدة من علامات نقص نموالجنين داخل الرحم هي انخفاض تدفق الدم في الشرايين السرية خاصة أثناء الانبساط الأخير. يزيد التحميل في البطين الأيمن وينتقل النتاج القلبي لصالح البطين الأيسر. هذا بالإضافة إلى انخفاض المقاومة في الشرايين الدماغية مما يؤدي إلى زيادة تدفق الدم نحو الدماغ على حساب الجزء السفلي من الجسم. تُعرف هذه الظاهرة باسم ”تجنيب الدماغ”. في النهايه ، لا يتم تلبية متطلبات قلب الجنين بسبب قلة وصول الدم ، مما يؤدي إلى خلل في وظيفة عضلة القلب. في هذه المرحلة، تقل عودة الدم للاورده أثناء الانقباض الأذيني بشكل كبير.
تُعتبر حركة الجنين من أولى علامات الحياة. يشير نشاط الجنين الي سلامة الجهاز العصبي المركزي ووظيفته بطريقة غير مباشرة. يمكن لهذا السبب اعتبار حركة الجنين المنتظمة تعبيرًا عن صحة الجنين. تشعر النساء الحوامل بحركة الجنين عادةً من الاسبوع 18 إلى 20 من الحمل. قد تُلاحظ الأمهات متكررة الحمل حركة الجنين في الأسبوع 16 من الحمل، ويزداد العدد اليومي من حركة الجنين مع تقدم الحمل، ويبلغ ذروته بين الأسبوع 29 و38 من الحمل. تتطلب حركة الجنين المتكاملة تطورًا عصبيًا وعضليًا معينًا وحالة أيضية طبيعية للجهاز العصبي المركزي. وينخفض عدد حركات الجنين خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة وذلك ناتجًا عن انخفاض حجم السائل السلوى المقترن بزيادة حجم الجنين.
و الانخفاض المتتابع في حركات الجنين اداه تكيفيه لتقليل استهلاك الأكسجين. وهناك اختلاف كبير في تمييز حركة الجنين ، مما يؤدي إلى صعوبة تحديد ما يشكل أهمية تشخيصية في انخفاض حركة الجنين وأصبح من الصعب تحديد انخفاض عدد حركات الجنين الطبيعي فلجأ معظم الدارسين إلى إجابات عشوائية.
اختلاف النشاط الفردي للاجنه وتصور الأمهات هو العامل الرئيسي للاختلاف في حركة الجنين. لا يوجد في الوقت الحالي اتفاق عام على ما يشكل تناقص في عدد حركات الجنين.
قلة السائل الأمنيوسي يعرف بمؤشر السائل الأمنيوسي أقل من أو يساوي 5 سم أو أكبر جيب رأسي يقيس 2 سم أو أقل. ويعتبر خطرعلي حياة الجنين بالإضافة إلى أنه مؤشر على احتمال وجود أمراض مصاحبة للأم أو الجنين. ومن ثم، فإن تحديد نقص السائل الأمنيوسي يتطلب عادة مراقبة الجنين عن كثب.
يشير نقص السائل الأمنيوسي فقط إلى قلة السائل بدون وجود تشوهات بنائيه وكروموسومية لدى الجنين، وبدون تقييد لنمو الجنين، وبدون عدوى داخل الرحم، وفي غياب أمراض معروفة لدى الأم. يتراوح معدل حدوث قلة السائل الأمنيوسي من 5,٪ إلى 5 ٪ اعتمادًا على التعريف المستخدم والحالات المدروسة.
عندما يتم تشخيص قلة السائل الأمنيوسي عند (> 37 أسبوعًا كاملاً من الحمل)، فإنه يُعتبر دافعاَ قويًا لتحفيز الولادة. لقد ثبت أن قلة السائل الأمنيوسي تؤدي الي زيادة حدوث نتائج سيئه في الفترة المحيطة بالولادة وذلك نتيجة لضغط الحبل السري، وقلة تدفق الدم بالمشيمة المرتبطة بالرحم ، و تبرز الجنين داخل الرحم .
يُعد الشريان السري هو أكثر الأوعية التي نقيس بها سرعة الدوبلر نظرًا لسهولة الوصول إليه وقوة ارتباطه بالنتائج الجنينية. يمثل قياس سرعة الدوبلر للشريان السري درجة توزيع الدم بين المشيمه والطفل. عادة هناك تدفق مستمر للأمام في الشريان السري خلال الدورة القلبية، وهي خاصية يمكن رؤيتها في وقت مبكر عند 14 أسبوعًا. تنخفض مقاومة الأوعية الدموية في المشيمة أثناء نمو الحمل ونتيجة لذلك ينخفض مؤشر النبض الخاص بـالشريان السري تدريجياً.
بشكل عام، يعتبر مؤشر النبض للشريان السري غير طبيعي إذا كان أكبر من انحرافين معياريين فوق المتوسط بالنسبه لعمر الحمل. يشير مؤشر النبض للشريان السري غير الطبيعي إلى زيادة مقاومة الأوعية الدموية في المشيمة وتأخر نمو الجنين، مع احتمالية حدوث تشوه جنيني.
لا يزال هناك تدفق مستمر للأمام في الشريان السري في المراحل المبكرة من نقص النمو داخل الرحم، لكن سرعة نهاية الانبساط تتضاءل بحيث يصبح مؤشر النبض مرتفعًا. وفي المراحل الاخيره ، يكون التدفق الانبساطي النهائي غائبا أومعكوسا. يمكن الحصول على أشكال موجة دوبلر في أي مكان على طول الحبل السري، على الرغم أنه كلما اقتربنا من مدخل الحبل السري لبطن الجنين كان أفضل . يرجع هذا التفضيل إلى الملاحظة التي تشير إلى أن الأشكال الموجية التي تم الحصول عليها من الطرف المشيمي للحبل تميل إلى إظهار سرعات انبساطية أعلى مقارنة بالمدخل البطني.
إن الشريان الدماغي الجنيني الأكثر دراسة وهو قادر على اكتشاف تدفق الدم بالمخ واتجاهه. يتم تصور قياسات دوبلر للشرايين الدماغية حول دائرة ويليس ويتم أخذ أشكال الموجة بشكل قريب وقد لوحظ أن نسبة مؤشر الشريان السري إلى مؤشر الشريان الدماغي، يعني النسبه المئويه بينهم هي أفضل تنبؤ للأجنة المقيدة النمو ونتائج الفترة المحيطة بالولادة من قياس كل مؤشر على حده وفقًا لتقييم ترزماني فإن الشكل الموجي لدوبلرالشريان الدماغي له فعالية أكبر في تقييم تدفق الدم داخل الجمجمة للأجنة المعرضة للخطر في حالات الحمل عالية الخطورة مقارنةً بالأوردة والشرايين الجنينية الأخرى.
في دراسة أجراها بانو وآخرون أظهر الإنعاش القلبي الرئوي نوعية وقيمة تنبؤية إيجابية بنسبة 100٪ في تشخيص تقيد النمو داخل الرحم والتنبؤ بالنتائج السلبيه للفترة المحيطة بالولادة. ومع ذلك، فإن حساسية النسبة موضع تساؤل حيث تبلغ 44.4٪ فقط وقيمة تنبؤية سلبية تبلغ 64.3٪. بغض النظر لا تزال نسبة الحساسية أعلى من نسبة مؤشر الشريان السري ومؤشر الشريان الدماغي وحدها.
لذلك هدفت هذه الدراسة مقارنة نتائج الدوبلر و تقييم تغيرات ومؤشرات الدوبلر في الشرايين السرية والدماغية الوسطى وتأثيرها على نتائج ما بعد الولادة والقرار متي تكون الولاده في حالات تقييد النمو داخل الرحم وقلة السائل الأمنيوسى وانخفاض حركة الجنين.
تم إجراء هذا الاختبار القائم على الملاحظة والمقارنه ، على 50 حالة (30 حالة تقيد النمو داخل الرحم، 10حالات نقص السائل الأمنيوسي، 10 حالات انخفاض في الحركة) و 50 حالة نتائجها سليمه.
تم إخضاع المرضى بعد ذلك لأخذ التاريخ الكامل والتاريخ التوليدي، وتاريخ الحمل الحالي، والفحص العام، وفحص البطن ، ووزن الأم وطولها، ودراسات الموجات فوق الصوتية ، والدوبلر لتقييم:
•مؤشرات دوبلر الشريان السري: مؤشر نبض الشريان السري، والحجم الانبساطي النهائي للشريان السري.
•مؤشرات دوبلر للشريان الدماغي الأوسط: مؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط، الحجم الانبساطي النهائي للشريان الدماغي الأوسط.
•النسبة بين مؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط إلي مؤشر نبض الشريان السري .
النتائج
•كان العمر والطول والوزن ومؤشر كتلة الجسم وعدد مرات الحمل وعدد مرات الولادة مختلفين بشكل غير هام إحصائيا بين مجموعات الدراسة.
•كان عمر الحمل عند الولادة مختلفا بشكل هام إحصائياَ بين مجموعات الدراسة. كان عمر الحمل عند الولادة أقل بشكل هام إحصائياَ في مجموعة تقييد النمو داخل الرحم مقارنة مع مجموعات قلة السائل الأمنيوسي، وإنخفاض الحركة والمجموعه السليمه . كان عمر الحمل عند الولادة أعلى إحصائياَ في مجموعة قلة السائل الأمنيوسي مقارنة بمجموعة إنخفاض الحركة، وكان مختلفاَ بشكل غير هام إحصائيا بين مجموعة قلة السائل الأمنيوسي والمجموعة السليمه . كان عمر الحمل عند الولادة أقل بشكل هام إحصائيا في مجموعة إنخفاض الحركة مقارنة بالمجموعة السليمه.
•لم يحدث ارتفاع ضغط الدم الناجم عن الحمل، وارتفاع ضغط الدم الأساسي، والنزيف قبل الولادة، وأمراض القلب، وداء السكري والصفراء لعدم اكتمال الكبد في مجموعات الدراسة.
•الإجهاض حديثاَ، ووضع الجنين بالمقعده، وموت الجنين بعد الولاده السابق ،و ارتفاع ضغط الدم المقاوم وحدوث عدوي داخل الرحم و الحمى والتفاف الحبل السري حول عنق الجنين كانت مختلفة بشكل طفيف بين المجموعات المدروسة.
•كان تقييد النمو داخل الرحم السابق، والأنيميا، ودخول وحدة العناية المركزة لحديثي الولادة مختلفين بشكل هام إحصائيا بين مجموعات الدراسة.
•كانا نوع الولادة ووزن الطفل مختلفبن بشكل هام إحصائيا بين مجموعات الدراسة. كانت مجموعة تقييد النمو داخل الرحم مختلفة بشكل مهم إحصائيا عن المجموعة السليمه بينما كانت مختلفة بشكل غير هام إحصائيا عن المجموعات الأخرى.
•كان وزن الطفل أقل بشكل هام إحصائيا في مجموعة تقييد النمو داخل الرحم مقارنة مع مجموعات نقص السائل الأمنيوسي وإنخفاض الحركة والمجموعة السليمه مع عدم وجود اختلافا هام إحصائيا بين المجموعات الأخرى.
•اختلفت مؤشر أبغار عند دقيقة و5 دقائق بشكل هام إحصائياَ بين مجموعات الدراسة. كانت درجة أبغار عند 1 دقيقة أقل بشكل هام إحصائياَ في مجموعة تقييد النمو داخل الرحم مقارنة بالمجموعة السليمه مع عدم وجود اختلافا هام إحصائيا بين المجموعات الأخرى .
•كان مؤشر أبغار عند 5 دقائق أقل بشكل هام إحصائياَ في مجموعة تقييد النمو داخل الرحم مقارنة بمجموعة نقص السائل الأمنيوسي والمجموعة السليمه مع عدم وجود اختلافا مهم إحصائيا مع المجموعات الأخرى. كان مؤشر أبغار عند 5 دقائق أعلى بشكل هام إحصائياَ في مجموعة التحكم مقارنة بمجموعة إنخفاض الحركة مع عدم وجود اختلافا هاما إحصائيا بين مجموعة نقص السائل الأمنيوسي ومجموعتي إنخفاض الحركة والمجموعة السليمه.
•كان مؤشر نبض الشريان السري، ومؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط ونسبة مؤشر نبض الشريان السري/ مؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط مختلفا بشكل هام إحصائياَ بين مجموعات الدراسة.
•كان مؤشر نبض الشريان السري، و مؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط و نسبة مؤشر نبض الشريان السري/ مؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط أقل بشكل هام إحصائياَ في مجموعة تقييد النمو داخل الرحم، و مجموعة نقص السائل الأمنيوسي ومجموعة إنخفاض الحركة مقارنة بالمجموعة السليمه مع عدم وجود اختلافا هاما إحصائيا بين مجموعة تقييد النمو داخل الرحم وكلا من مجموعة نقص السائل الأمنيوسي ومجموعة إنخفاض الحركة وبين مجموعة نقص السائل الأمنيوسي ومجموعة إنخفاض الحركة.
•بينما كان مؤشر نبض الشريان السري أعلى بشكل بشكل هام إحصائياَ في مجموعة تقييد النمو داخل الرحم، ومجموعة نقص السائل الأمنيوسي ومجموعة إنخفاض الحركة مقارنة بالمجموعة السليمه مع عدم وجود اختلافا هام إحصائيا بين مجموعة تقييد النمو داخل الرحم وكلاهما مجموعة نقص السائل الأمنيوسي ومجموعة إنخفاض الحركة وبين مجموعة نقص السائل الأمنيوسي ومجموعة
إنخفاض الحركة.
• كانت مؤشر نبض الشريان السري، ومؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط و نسبة مؤشر نبض الشريان السري/ مؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط متنبئات هامه إحصائياَ لحدوث تقييد النمو داخل الرحم وقلة السائل الأمنيوسي وإنخفاض حركة الجنين.
الاستنتاج
توصلنا من خلال النتائج التي تم الحصول عليها إلى أن تغيرات ومؤشرات الدوبلر في الشرايين السٌرية والشرايين الدماغية الوسطى كان لها تأثيرا كبيرا على نتائج ما بعد الولادة في حالات تقييد النمو داخل الرحم ونقص السائل الأمنيوسي وإنخفاض حركة الجنين. كما كان مؤشر نبض الشريان السري، ومؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط و نسبة مؤشر نبض الشريان السري/ مؤشر نبض الشريان الدماغي الأوسط أقل بشكل هام إحصائياَ في مجموعة تقييد النمو داخل الرحم، ومجموعة نقص السائل الأمنيوسي ومجموعة إنخفاض الحركة مقارنة بمجموعة التحكم. كانت أيضًا تلك المؤشرات متنبئات هامه إحصائياَ لحدوث تقييد النمو داخل الرحم وقلة السائل الأمنيوسي وإنخفاض حركة الجنين.