الفهرس 
IntroductionOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 130 |  |  |
| | | from | 130 | | |
Abstract
يمثل الفطام من التهوية الميكانيكية مرحلة حرجة للمرضى الذين يعتمدون عليها، يعد توقيت هذه العملية أمرًا بالغ الأهمية للتخفيف من المخاطر المرتبطة بنزع الأنبوب المبكر، والذي قد يؤدي إلى حالات سريرية غير مستقرة وزيادة احتمال الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى، يعد فطام المرضى بنجاح عن التهوية الميكانيكية علامة فارقة صعبة في تعافي الأفراد المصابين بأمراض خطيرة.
إن الفشل أثناء عملية الفطام والتهوية الميكانيكية المطولة لا يؤدي فقط إلى إطالة فترة الإقامة في وحدة العناية المركزة وتصعيد نفقات الرعاية الصحية، بل يؤدي أيضًا إلى رفع مستويات الإصابة بالأمراض والوفيات، حيث يؤدي فشل نزع الأنبوب والحاجة اللاحقة إلى إعادة التنبيب إلى تعريض المرضى لمضاعفات تهدد حياتهم.
تنبع الأسباب الرئيسية لفشل الفطام عمومًا من مشاكل في الجهاز التنفسي أو القلب، ومن بين هذه المشاكل يبدو أن خلل وظائف القلب يلعب دورًا محوريًا، وهو ما يمثل جزءًا كبيرًا من فشل الفطام. تشير الدراسات إلى أن الوذمة الرئوية الناجمة عن الفطام تساهم بشكل كبير في هذه الإخفاقات، وقد تم الإبلاغ عنها في حوالي 60٪ من الحالات وفقًا لأكبر دراسة حول هذا الموضوع حتى الآن. تحدث الوذمة الرئوية الناجمة عن الفطام بسبب الانتقال من الضغط الإيجابي إلى التهوية بالضغط السلبي، مما يخلق ظروفًا غير مواتية للقلب عن طريق زيادة التحميل المسبق والبطين الأيسر للبطين الأيمن والأيسر، مما قد يؤدي إلى نقص تروية عضلة القلب، وتشكل هذه الظاهرة تحديًا كبيرًا خاصة في المرضى المعرضين لمخاطر عالية والذين يعانون من أمراض القلب أو مرض الانسداد الرئوي المزمن أو السمنة.
تم اقتراح العديد من القياسات للتنبؤ بالفطام الناجح من التهوية الميكانيكية، وتشمل هذه مجموعة من العوامل بما في ذلك الملف السريري للمريض، والمؤشرات الوظيفية التنفسية، الإختبارات المعملية، وتخطيط صدى القلب.
برزت الموجات فوق الصوتية للرئة كأداة محتملة للتنبؤ بضيق وضغط ما بعد نزع الأنبوب عن طريق تحديد عيوب تهوية الرئة العالية مباشرة قبل الفطام أو إظهار اختلال كبير في الرئة أثناء تجربة التنفس التلقائي.
علاوة على ذلك، يتم استخدام تخطيط صدى القلب عبر الصدر بشكل متزايد في وحدة العناية المركزة. فهو يوفر قياسات في الوقت الفعلي يمكن لأخصائيي العناية المركزة دمجها على الفور في خطة الإدارة السريرية، ومن الجدير بالذكر أن تخطيط صدى القلب عبر الصدر يختلف بشكل كبير عن فحوصات تخطيط صدى القلب.
الهدف من الدراسة:
تهدف هذه الدراسة إلى تقييم فعالية الموجات فوق الصوتية للرئة وتخطيط صدى القلب عبر الصدر في التنبؤ بالفطام الناجح للمرضى الخاضعين للتنفس الصناعي، والربط بين هذه القياسات مع الحالة الإكلينيكية للمرضى و النتائج .
طرق الدراسة وعينات البحث:
تم إجراء هذه الدراسة الرصدية على المرضى الذين تم إدخالهم إلى قسم طب الرعاية الحرجة وخضعوا للتهوية الميكانيكية الخاضعة للرقابة قبل تقييمهم لتجارب التنفس التلقائي الأولية. تم تقييم قياسات الموجات فوق الصوتية للرئة وتخطيط صدى القلب عبر الصدر إلى جانب المعايير السريرية، و تم تصنيف المرضى على أساس نتائج تجارب التنفس التلقائي ورصد ما بعد نزع الأنبوب إلى ثلاث مجموعات: المجموعة أ: 27 مريضًا نجحوا في إجراء جراحة التنفس الاصطناعي وتم نزع أنبوبهم دون إعادة التنبيب، المجموعة ب: 9 مرضى نجحوا في تجارب التنفس التلقائي وتم نزع أنبوبهم ولكن أعيد تنبيبهم مرة أخرى والمجموعة ج: 24 مريضاً فشلوا في تجارب التنفس التلقائي.
النتائج:
• فيما يتعلق بالبيانات الديموغرافية للمجموعات المدروسة: كان العمر أقل بشكل ملحوظ في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و (ج)، لم يكن هناك فرق كبير بين المجموعتين (ب) و (ج)، وكان الذكور أعلى بكثير في المجموعتين (أ) و (ب) مقارنة بالمجموعة (ج).
• من حيث العلامات الحيوية والبيانات المعملية للمجموعات المدروسة: لم يكن هناك اختلاف كبير في ضغط الدم الانقباضي بين المجموعات المدروسة، لم يكن هناك اختلاف كبير في معدل التنفس بين المجموعتين (أ) و (ب)، ولكن معدل التنفس كان أقل بشكل ملحوظ في المجموعتين (أ) و (ب) مقارنة بالمجموعة (ج)، وكانت درجة الحرارة أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة (ب) مقارنة بالمجموعتين (أ) و(ج)، ولكن لم يكن هناك فرق كبير في درجة الحرارة بين المجموعتين (أ) و(ج)، كان الهيموجلوبين أعلى بكثير في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و(ج)، وكان أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة (ج) مقارنة بالمجموعة (ب)، وكان مستوى البوتاسيوم أعلى بكثير في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و(ج). ولكن لم يكن هناك فرق كبير بينهما.
• فيما يتعلق ببيانات المرضى قبل دخول وحدة العناية المركزة: فيما يتعلق بالتشخيص المؤقت للمجموعات المدروسة، كان معدل انتشار الفشل التنفسي من النوع 2 أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة (ج) مقارنة بالمجموعتين (أ) و(ب)، وكان ما بعد الفشل التنفسي أعلى بكثير في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و (ج)، لم يكن هناك اختلاف كبير في المجموعات المؤقتة بين المجموعات أ، ب، ج.
• فيما يتعلق ببيانات المرضى بعد دخول وحدة العناية المركزة: فيما يتعلق بتصوير الصدر للمجموعات المدروسة، كان الاحتقان أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعة (ب) و (ج)، وكان التدعيم أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة (ج) مقارنة بالمجموعتين (أ) و(ب).
• فيما يتعلق ببيانات جهاز التنفس الصناعي: كانت نسبة الأكسجين في الدم قبل تجارب التنفس التلقائي أعلى بكثير في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و(ج)، وكان أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة (ج) مقارنة بالمجموعة (ب). كان الجزء الكسري للأكسجين المستنشق قبل تجارب التنفس التلقائي أعلى بكثير في المجموعتين (ب) و (ج) مقارنة بـ المجموعة (أ) ، ولكن لم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية بين المجموعتين (ب) و (ج). كان الضغط الجزئي للأكسجين عند التنفس المتوسط أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و (ج)، وكان أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة (ب) مقارنة بالمجموعة (ج). كان الضغط الجزئي للأكسجين في تجارب التنفس التلقائي مرتفعًا بشكل ملحوظ أعلى في المجموعتين (أ) و(ب) مقارنة بالمجموعة (ج)، لكنه كان مختلفًا بشكل غير ملحوظ بين المجموعتين (أ) و(ب). لم يكن هناك فرق كبير في ضغط الزفير النهائي الإيجابي قبل تجارب التنفس التلقائي و الضغط الجزئي للأكسجين عند نزع الأنبوب بين المجموعات المدروسة.
• فيما يتعلق بنتائج الموجات فوق الصوتية للرئة في المجموعات التي تمت دراستها، كان عدد المرضى الذين لديهم نتيجة طبيعية للموجات فوق الصوتية للرئة اليمنى على التهوية الميكانيكية أعلى بكثير في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و(ج)، ولكن عدد المرضى الذين يعانون من فقدان معتدل أو شديد للتهوية للموجات فوق الصوتية للرئة اليمنى على التهوية الميكانيكية أعلى بكثير في المجموعتين (ب) و(ج) مقارنة بالمجموعة (أ).
• كان عدد المرضى الذين لديهم نتيجة طبيعية للموجات فوق الصوتية للرئة اليسرى على التهوية الميكانيكية أعلى بكثير في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و(ج)، ولكن عدد المرضى الذين يعانون من فقدان شديد للتهوية في نتيجة الموجات فوق الصوتية للرئة اليمنى على التهوية الميكانيكية كان أعلى بشكل ملحوظ في المجموعات (ب) و(ج) مقارنة بالمجموعة (أ). كان عدد المرضى الذين لديهم نتيجة طبيعية للموجات فوق الصوتية للرئة اليمنى واليسرى في تجربة التنفس التلقائي أعلى بكثير في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و(ج)، ولكن عدد المرضى الذين يعانون من فقدان شديد للتهوية في الرئة اليمنى و اليسرى للموجات فوق الصوتية للرئتين في تجربة التنفس التلقائي أعلى بكثير في المجموعة (ج) مقارنة بالمجموعتين (أ) و(ب)، وكان عدد المرضى الذين حصلوا على نتيجة طبيعية للموجات فوق الصوتية للرئة اليسرى بعد نزع الأنبوب أعلى بكثير في المجموعة (أ) مقارنة بالمجموعتين (ب) و(ج).
• فيما يتعلق ببيانات الصدى للمجموعات المدروسة: كان الكسر القذفي للبطين الأيسر وE/A على التهوية الميكانيكية أعلى بكثير في المجموعتين (أ) و(ب)، مقارنة بالمجموعة (ج) ، لكنه كان مختلفًا بشكل غير معتد به إحصائيًا بين المجموعتين (أ) و(ب).
• كان الجزء القذفي من البطين الأيسرعند استخدام التهوية الميكانيكية وتجربة التنفس التلقائي أقل بشكل ملحوظ في المجموعة (ج) مقارنة بالمجموعتين (أ) و(ب)، ولكن لم يكن هناك فرق كبير بين المجموعتين (أ) و(ب)، وكان E/A في تجربة التنفس التلقائي أعلى بشكل ملحوظ في المجموعتين (ب) و(ج) مقارنة بالمجموعة (أ)، وكانت أعلى بشكل ملحوظ في المجموعة (ب) مقارنة بالمجموعة (أ)، ولم يكن هناك فرق ذو دلالة إحصائية في بقية بيانات الصدى بين المجموعات المدروسة.
• كان سبب فشل تجربة التنفس التلقائي في المجموعة (ج) هو WIPE في 10 (41.7%) من المرضى وأسباب أخرى في 14 (58.3%) من المرضى، كان سبب إعادة التنبيب هو WIPE في 2 (22.2٪) من المرضى وأسباب أخرى في 7 (77.8٪) من المرضى.
• في تقييم نتائج الموجات فوق الصوتية للرئة أثناء التهوية الميكانيكية وتجارب التنفس التلقائي، تنبأ فقدان التهوية المعتدل أو الأكبر في كل من الرئتين اليمنى واليسرى بشكل كبير بفشل فصل التهوية الميكانيكية، فيما يتعلق بالتهوية الميكانيكية أظهرت درجة الموجات فوق الصوتية للرئة اليمنى مساحة تحت المنحني تبلغ 0.799 مع حساسية 78.8% ونوعية 77.8%، بينما كانت درجة المساحة تحت المنحنى للرئة اليسرى 0.778 مع حساسية 81.8% ونوعية 70.4%. خلال تجارب التنفس التلقائي، كانت المساحة تحت المنحنى بالموجات فوق الصوتية للرئة اليمنى 0.774 مع حساسية 81.8% ونوعية 59.3%، وكانت المساحة تحت المنحنى بالموجات فوق الصوتية للرئة اليسرى 0.754 مع حساسية 84.8% ونوعية 51.8%، بالإضافة إلى ذلك، بعد نزع الأنبوب، ظلت درجة الموجات فوق الصوتية للرئة اليسرى مؤشرًا مهمًا، حيث بلغت المساحة تحت المنحنى 0.708، مما أظهر حساسية بنسبة 66.7% ونوعية بنسبة 74.1%.
• فيما يتعلق بمؤشرات تخطيط صدى القلب، أظهر الكسر القذفي للبطين الأيسر ≥54 على التهوية الميكانيكية قيمة تنبؤية ملحوظة لفشل الفطام، حيث أظهر مساحة تحت المنحنى تبلغ 0.921 مع حساسية 78.8% ونوعية 100%، وبالمثل، أثناء تجربة التنفس التلقائي أظهر الكسر القذفي للبطين الأيسر ≥57 إمكانية التنبؤ القوية، مع مساحة تحت المنحنى تبلغ 0.910 وحساسية 84.8% ونوعية 92.6%، علاوة على ذلك، أظهرت نسبة E/A التي تشير إلى وظيفة البطين الأيسر الانبساطي قدرة تنبؤية كبيرة. في التهوية الميكانيكية أظهرت نسبة E/A > 0.89 مساحة تحت المنحني تبلغ 0.831 مع حساسية 87.8% ونوعية 81.5%. أثناء تجربة التنفس التلقائي وما بعد نزع الأنبوب، حافظت نسبة E/A > 0.89 على قدرتها التنبؤية، حيث أظهرت مساحة تحت المنحنى تبلغ 0.933 مع حساسية 100% ونوعية 81.5%، ومساحة تحت المنحنى تبلغ 0.852 مع حساسية 88.9% و نوعية 81.5٪ على التوالي. كما ساهم الزمن المتكامل لسرعة تدفق البطين الأيسر ≥21 في تجربة التنفس التلقائي بشكل كبير، مع مساحة تحت المنحنى تبلغ 0.675 وحساسية 63.6% ونوعية 81.5%.
الإستنتاج
بناءً على تقييمنا للموجات فوق الصوتية للرئة وتخطيط صدى القلب عبر الصدر كمتنبئين للفطام الناجح من التهوية الميكانيكية لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة، تُظهر دراستنا أدوارهم الواعدة في توجيه القرارات السريرية، و تكشف المعلمات التي تم تحديدها من الموجات فوق الصوتية للرئة وتخطيط صدى القلب عبر الصدر، ولا سيما نتائج الموجات فوق الصوتية التي تعكس تهوية الرئة ومؤشرات وظائف القلب مثل الكسر القذفي للبطين الأيسر ونسبة E/A، عن قدرات تنبؤية كبيرة لنتائج الفطام. إن دمج هذه الطرق غير الغزوية في بروتوكولات الفطام يحمل القدرة على تحسين و تنظيم علاج المرضى من خلال مساعدة الأطباء في تحديد المرضى الذين يحتمل أن ينجحوا أو يفشلوا في عملية الفطام، وبالتالي تحسين استراتيجيات الرعاية للمرضى الذين يخضعون للتهوية الميكانيكية.