الفهرس 
الملخص العربيOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 244 |  |  |
| | | from | 244 | | |
Abstract
موت الخلايا المبرمج وإعادة تشكيل القلب فى التسمم الدرقى
- هدف الدراسة:
هدف هذه الدراسة فحص:
1-حدوث التلاشى الخلوى فى التسمم الدرقى وأهميته فى حدوث التسمم الدرقى ومضاعفاته من خلال قياس معامل التلاشى الخلوى بى– سى – إل2.
2- تأثير علاج الغدة الدرقية على حجم الغدة الدرقية ومعاملات فحص الغدة بالدوبلر وإعادة تشكيل القلب ومعامل التلاشى الخلوى بى – سى – إل2.
3- العلاقة بين هرمونات الغدة الدرقية وإعادة تشكيل القلب.
4- دور معامل التلاشى الخلوى بى – سى – إل2 فى منع التلاشى الخلوى والمحافظة على الشكل الهندسى ووظيفة القلب.
5- حجم الغدة الدرقية ومعاملات فحص الغدة بالدوبلر فى التسمم الدرقى وعلاقتهم بهرمونات الغدة الدرقية ومعامل التلاشى الخلوى بى – سى – إل2 بإستخدام الموجات فوق الصوتية والدوبلر.
6- العلاقة بين معاملات دوبلر الغدة الدرقية ومعاملات إعادة تشكيل القلب بجهاز الموجات فوق الصوتية للقلب.
إشتملت الدراسة على :
* خمس وأربعين مريضة بالتسمم الدرقى حديث الإكتشاف ـ تتراوح أعمارهن من 24ـ 35 سنة ، وأُعتبروا كمجموعة قبل بداية العلاج الطبى.
* خضعت هذه المجموعة لإعادة التقييم السريرى والفحوصات بعد شهرين من العلاج وأُعتبروا كمجموعة بعد العلاج.
* بالإضافة إلى 45 أنثى صحيحات من أعمار ومؤشرات كتل جسدية متقاربة مع خصائص المريضات وأُعتبروا كمجموعة قياسية.
- معايير الإدراج:-
- تضمنت هذه الدراسة مريضات التسمم الدرقى حديث الإكتشاف اللاتى تتراوح أعمارهن من 24 – 35 سنة.
- معايير الاستثناء:-
1- النساء الحوامل والمرضعات.
2- نساء يعانين من أمراض أخرى.
3- نساء يعانين من مسببات أخرى للاعتلال القلبى مثل عدم إنتظام النبض القلبى وأمراض القلب الروماتيزمية وقصور الشريان التاجى.
4- نساء يتناولن علاج يُعرف عنه تأثيره على وظائف الغدة الدرقية.
5- نساء خضعن للفحص الإشعاعى بإستخدام مواد مباينة تحتوى على الأيودين ثلاثة أشهر قبل الدراسة.
6- مدخنات لأن التدخين له تأثير مباشر على الغدة الدرقية يتسبب فى تضخم الغدة الدرقية ,نقص فى وظائف الغدة الدرقية و تغييرات فى تركيز هرمونات الغدة الدرقية.
7- أزمة التسمم الدرقى.
المريضات والمجموعة القياسية خضعوا للآتي:
1- أخذ التاريخ المرضى.
2- الفحص السريرى.
3- فحوصات معملية روتينية.
4- فحوصات معملية خاصة وتشمل:
• قياس مستوى هرمونات الغدة الدرقية
تي 3 الكلى.
تي 3 الحر.
تي 4 الكلى.
تي 4 الحر.
• قياس مستوى هرمون الغدة الدرقية المحفز.
• معامل التلاشى الخلوى بى – سى – إل2
5- فحص القلب بجهاز القلب الكهربائى مع قياس التشتت الـ كيو تي.
6- فحص القلب بالموجات الفوق صوتية ويتضمن:
- أبعاد وكتلة البطين الأيسر.
- تحليل الوظيفة الإنقباضية للبطين الأيسر وبعد الحمل وقبل الحمل.
- الوظيفة الانبساطية للبطين الأيسر.
7- فحص الغدة الدرقية بالموجات الفوق صوتية والدوبلر ويتضمن:
- تركيب الغدة الدرقية.
- حجم الغدة الدرقية.
- التغذية الدموية للغدة الدرقية.
فيما يخص الفحوصات المعملية:
- قياس مستوي مصل تي 4 الحر هو الإختيار الأمثل في تشخيص ومتابعة التسمم الدرقي للوصول إلى الإعتدال الدرقى لأنه بالرغم من أن المريضات قد وصلن إلى اعتدال النشاط الدرقي ظل تي إس إ تش منخفضاً. ولذلك فإنه لا يوصى بإستخدام مصل هرمون الغدة الدرقية المحفز وحده كمؤشر معملى للتسمم الدرقي, كما أن درجة التسمم الدرقى لا يمكن تحديدها من مستوى مصل هرمون الغدة الدرقية المحفز.
- حتى كتابة هذه الدراسة فإنها تُعتبر الأولى من نوعها(على حد معرفتنا) في تقييم مصل بى - سى - إل2 في التسمم الدرقي.
- كان مستوي بي – سي – إل2 مرتفعاً جداً عند مرضى التسمم الدرقى قبل العلاج عنه فى المجموعة القياسية وبعد العلاج دون أن تكون هناك إختلافات جوهرية بين المجموعة بعد العلاج والمجموعة القياسية. كذلك كان مستوى تي 4 الكلي والحر مرتبطاً ارتباطاً سلبياً ملحوظاً بمستوى بى- سي- إل2 بعد العلاج وعلى العكس كان مستوى مصل هرمون الغدة الدرقية المحفز مرتبطاً إيجابياً بمستوى مصل بي- سي- إل2 قبل وبعد العلاج إلا أن هذا الإرتباط لم يكن إرتباطاً ملحوظاً إحصائياً.
- هناك نشاط معاكس بالنسبة لهرمونات الغدة الدرقية وعامل بى –سى- إل2 حيث كانت هرمونات الغدة الدرقية مرتبطة إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً بالنبض وضغط الدم الإنقباضي وإرتباطاً سلبياً ملحوظاً بالضغط الإنبساطى وكان مصل بي- سي- إل2 على العكس من ذلك.
إعادة تشكيل القلب كانت متمثلة في25 حالة (55.6%) من حالات التسمم الدرقي قبل العلاج تحسنت منهم 15حالة (33.3%) وظلت 10حالات (22.2%) كما هى.
فيما يخص التغيرات في رسم القلب الكهربائي:
نتائج التخطيط الكهربائي للقلب لمريضات التسمم الدرقى تضمنت الآتى:
- إسراع نبضى جيبى والذى إنخفض بشكل ملحوظ بعد العلاج.
- تضخم البطين الأيسر حيث لوحظ فى 9 مريضات تغيرات كهربية تشير إلى تضخم البطين الأيسر والذى لم يلاحظ فيه أى تغيير قبل وبعد العلاج.
- زيادة ملحوظة في التشتت الـ كيو تى فى المرضى قبل العلاج والتى إنخفضت بعد العلاج بشكل ملحوظ.
فيما يخص فحص القلب بالموجات الفوق صوتية:
1- أبعاد البطين الأيسر:
[1] لم يوجد تغير في قطر البطين الأيسر لدى مريضات التسمم الدرقى قبل وبعد العلاج.
[2] أبديا قطر حاجز البطين الأيسر وقطر الجدار الخلفى زيادة ملحوظة فى مريضات التسمم الدرقى سواءً قبل أو بعد العلاج مقارنة بالمجموعة القياسية. وقد قل السمك بعد العلاج ولكن ما زال بعيداً عن مستوى المجموعة القياسية لأن ذلك يستغرق وقتاً ليصل إلى المستوى الطبيعى(أكثر من شهرين من العلاج).
[3] كان تي 4 الحر هو الهرمون الأكثر إرتباطاً إيجابياً بأبعاد البطين الأيسر قبل العلاج.
[4] مستوي بي- سي- إل2 كان مرتبطاً إرتباطاً إيجابياً بقطر البطين الأيسر الإنبساطى قبل العلاج علي حين كان مرتبطاً إرتباطاً سلبياً مع قطر البطين الأيسر الإنقباضى في حين لم يكن هناك إرتباطاً ملحوظاً بين مستوي بى- سى- إل2 بعد شهرين من العلاج بهذه الأقطار.
[5] أيضاً كان هناك إرتباطاً سلبياً ملحوظاً بين مستوى بى- سي- إل 2 وقطر الحاجز البطيني والجدار الخلفى للقلب قبل العلاج,لذلك فإن إفراز بي- سي- إل2 بشكل كبير يجعل القلب أكثر مقاومة للإصابة ويخفض من إحتمال حدوث التضخم في عضلة القلب.
2- كتلة البطين الأيسر ومؤشر كتلة البطين الأيسر:
وُجد فى 8 حالات وجود تضخم بالبطين الأيسر وكان هذا مركزياً فى 7حالات و كانت هناك حالة واحدة تعانى من تضخم لامركزى وأوضحت الرسالة الآتي:
[1] كتلة البطين الأيسر ومؤشر كتلة البطين الأيسر زادت زيادة ملحوظة عند مرضى التسمم الدرقى قبل العلاج مقارنة بالمجموعة القياسية.
[2] وبالربط بين مؤشر كتلة البطين الأيسر وهرمونات الغدة الدرقية تبين أن مصل تى 4 الحر كان الأكثر إرتباطاً إيجابياً مع هذا المؤشر قبل العلاج. فى حين كان هناك إرتباطاً سلبيا غير جوهرى بين مصل بي- سي- إل2 وكتلة ومؤشر كتلة البطين الأيسر.
3- الوظيفة الإنقباضية للبطين الأيسر:
[1] كسر التدفق وكسر الإنقباض كلاهما إرتفع إرتفاعاً ملحوظاً فى مريضات التسمم الدرقى قبل العلاج مقارنة بالمجموعة القياسية وبعد العلاج دون أن تكون هناك إختلافات جوهرية بين المريضات بعد العلاج والمجموعة القياسية.
- بالرغم من أن تي 3 الحر كان مرتبطاً إرتباطاً سلبياً ملحوظاً بكسر التدفق وكسر الإنقباض كان بي- سي- إل2 مرتبطاً إيجابياً جوهرياً قبل العلاج.
[2] كان حجم القذف القلبى والطرح القلبى والمؤشر القلبى مرتفعاً إرتفاعاً ملحوظاً في مريضات التسمم الدرقى عنه فى المجموعة القياسية وبعد العلاج دون أن تكون هناك إختلافات جوهرية بين المريضات بعد العلاج والمجموعة القياسية.
[3] المقاومة الوعائية الطرفية نقصت جوهرياً في مريضات التسمم الدرقي قبل العلاج وحتى بعد شهرين من العلاج مقارنة بالمجموعة القياسية.
- أوضحت الدراسة أن مستوى مصل تى 4 الحر وبى – سي – إل2 مرتبطان إرتباطاً سلبياً مع المقاومة الوعائية الطرفية قبل العلاج دون أن تكون هناك علاقة جوهرية بعد العلاج.
[4] أبديا متوسط سرعة القصر المحيطى الليفى المصحح للبطين الأيسر والإجهاد الجدارى الإنقباضي زيادة ملحوظة عند مريضات التسمم الدرقى قبل العلاج مقارنة بالمجموعة القياسية وبعد العلاج
دون أن تكون هناك إختلافات جوهرية بين المريضات بعد العلاج والمجموعة القياسية.
- متوسط سرعة القصر المحيطيى المصحح للبطين الأيسر لم يبد أيه علاقة جوهرية بأى من هرمونات الغدة الدرقية والـ بى– سي– إل2 ولكن كل هرمونات الغدة الدرقية إرتبطوا إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً مع الإجهاد الجدارى الإنقباضي قبل العلاج علي عكس بى- سي إل2 الذي ارتبط إرتباطاً سلبياً ملحوظاً معه قبل وبعد العلاج.
- لم يكن مصل بي- سي- إل2 مرتبطاً بأى من معايير البطين الأيسر الوظيفية بعد العلاج خلاف الإرتباط السلبى بالإجهاد الجدارى الإنقباضي بعد العلاج.
4- الوظيفة الإنبساطية للبطين الأيسر:
* إعتلال انبساطى من الدرجة الأولى لوحظ في مريضات التسمم الدرقى علي شكل:
- إنخفاض ذروة سرعة الموجة E
- زيادة في ذروة سرعة الموجة A
- إطالة في زمن التباطؤ
- إطالة في الزمن الإنبساطى مساوى الحجم
وهذه التغيرات تحسنت بعد العلاج.
* تي 4 الكلي والحر كانا مرتبطان إرتباطاً سلبياً مع ذروة سرعة الموجة E و كانا مرتبطين إرتباطاً إيجابياً مع ذروة سرعة الموجة A وزمن الإنخفاض والزمن الإنبساطي مساوى الحجم فى حين كان مصل بى- سي- إل2 علي العكس من ذلك.
* كان الزمن الإنبساطى مساوى الحجم هو المؤشر الأكثر إرتباطاً بكل هرمونات الغدة الدرقية .
* بعد العلاج ظهر أنه لا توجد علاقات ملحوظة بين مؤشرات الوظيفة الإنبساطية للبطين الأيسر وأى من هرمونات الغدة الدرقية.
* بعد العلاج أيضا أظهر مصل بي- سي- إل2 نفس العلاقات قبل العلاج فيما عدا العلاقة مع زمن الإنخفاض حيث كانت غير ملحوظة.
فيما يخص فحص الغدة الدرقية بالموجات الفوق صوتية والدوبلر:
لوحظ الآتي:
حجم الغدة الدرقية:
(1) زيادة حجم الغدة الدرقية فى مريضات التسمم الدرقى قبل العلاج مقارنة بالمجموعة القياسية والمجموعة بعد العلاج. في حين لم تكن هناك فروق ملحوظة بين المجموعة القياسية والمجموعة بعد العلاج.
(2) مستوي مصل( تي 3 الكلي والحر) و( تي 4 الكلي والحر) لم يرتبطوا إرتباطاًً إيجابياً مع حجم الغدة قبل و بعد العلاج علي حين كان مستوي مصل هرمون الغدة الدرقية المحفز مرتبطاً إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً بحجم الغدة الدرقية قبل وبعد العلاج.
(3) مستوي مصل بى – سى – إل2 كان مرتبطاً إرتباطاً إيجابياً مرتفعاً بحجم الغدة قبل وبعد العلاج لذا فإن عامل بى- سي- إل2 يحفز تضخم خلايا الغدة في حين يمنع تضخم خلايا عضلة القلب وهذه الملاحظات تدعم أن وظيفة عامل بى- سي- إل2 في منع التلاشى الخلوى عملية تعتمد علي الحافز ونوع الخلية.
التدفق الدموى للغدة الدرقية:
(1) أنماط التدفق الدموى بواسطة الدوبلر في مرضى التسمم الدرقى كانت في الغالب نمط 1 ,2 ,3 وكان النمط فى المرضى بعد العلاج يتغير تغيراً ملحوظاً من نمط2 ,3 إلى 1.
(2) مؤشرات دوبلر الغدة الدرقية، مؤشر المعاوقة، مؤشر النبضية، ذروة السرعة الإنقباضية و ذروة السرعة الإنبساطية كانت مرتفعة إرتفاعاً عالياً فى مريضات التسمم الدرقى قبل العلاج مقارنة بالمجموعة القياسية وبعد العلاج وهذه المؤشرات إنخفضت بعد العلاج إلا أنه لا تزال هناك فروقاً ملحوظة بين المجموعة القياسية وبعد العلاج.
(3) كانا تى 4 الكلى والحر مرتبطين إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً مع مؤشرات دوبلر الغدة الدرقية قبل وبعد العلاج فى حين لم يكونا مرتبطين إرتباطاً إيجابياً بحجم الغدة قبل و بعد العلاج لذلك فإن تى 4 الكلى والحركانا مرتبطين بالتدفق الدموى أكثر من الإرتباط بحجم الغدة الدرقية.
(4) كانا تي 3 الكلي والحر مرتبطين إرتباطاً ايجابياً ملحوظاً مع مؤشرات دوبلر الغدة الدرقية قبل العلاج إلا أن إرتباطهما بهذه المؤشرات بعد العلاج لم تكن ملحوظة إلا على مستوى ذروة السرعة الإنقباضية حيث إرتبطو به إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً. لذلك فإن تى 4 الكلى والحركانا مرتبطين بالتدفق الدموى أكثر من تي 3 الكلي والحر.
(5) وعلى العكس هرمون الغدة الدرقية المحفز أبدى علاقة سلبية غير ملحوظة مع مؤشرات دوبلر الغدة الدرقية قبل العلاج علي حين أبدى علاقة سلبية ملحوظة مع هذه المؤشرات بعد العلاج. علي حين كان مستوى هرمون الغدة الدرقية المحفز مرتبطاً إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً بحجم الغدة الدرقية قبل وبعد العلاج أكثر من التدفق الدموى.
(6) مستوي مصل بي سي إل2 قبل العلاج أبدى إرتباطاً إيجابياً غير ملحوظ مع مؤشرات الدوبلر للغدة الدرقية في حين أبدى إرتباطاً سلبياً ملحوظاً بعد العلاج مع كل من ذروة السرعة الإنقباضية والإنبساطية.
إرتباط نتائج فحص الغدة الدرقية بالموجات الفوق صوتية بكتلة البطين الأيسر ومؤشر كتلة البطين الأيسر ووظيفة البطين الأيسر الإنقباضية لمريضات التسمم الدرقي قبل وبعد العلاج:
- كان هناك إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً بين مؤشرات دوبلر الغدة الدرقية ومؤشر كتلة البطين الأيسر قبل العلاج بدون أن يكون هناك إرتباط ملحوظ بعد العلاج.
- كان هناك إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً بين كسر التدفق وكسر الإنقباض ومؤشرات دوبلر الغدة الدرقية فقط بعد العلاج.
- أبدى كل من حجم التدفق القلبي والطرح القلبى والمؤشر القلبى إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً بمؤشرات دوبلر الغدة الدرقية في حين لم يكن هذا الإرتباط ملحوظاً بعد العلاج.
- أبدت المقاومة الوعائية الطرفية إرتباطاً سلبياً ملحوظاً بهذه المؤشرات قبل العلاج في حين لم يكن هذا الإرتباط ملحوظاً بعد العلاج.
- أبدى الإجهاد الجدارى الإنقباضي إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً بهذه المؤشرات قبل العلاج وكان الإرتباط إيجابياً ملحوظاً فقط مع مؤشر المعاوقة وذروة السرعة الإنقباضية بعد العلاج.
** كل هذه النتائج ترجح ان التغيرات فى مؤشرات دوبلر الغدة الدرقية عامة على الجسم كله أكثر من كونها محدوده على الغدة الدرقية.
إرتباط نتائج فحص الغدة الدرقية بالموجات الفوق صوتية والدوبلر بفحص القلب بالدوبلر لمريضات التسمم الدرقي قبل وبعد العلاج:
- لم يكن إلا ذروة السرعة الإنبساطية من مؤشرات دوبلر الغدة الدرقية الذى أبدى إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً مع مؤشرات دوبلر القلب قبل العلاج.
التوصيات
[1] يوصى بقياس تى – 4 الحر في المريضات عند توقع إصابتهن بالتسمم الدرقي عندما يكون مستوى هرمون الغدة الدرقية المحفز منخفضاً – علاوة على ذلك فإن مستوى تي – 4 الحر مهم في متابعة الإستجابة للعلاج حيث أنه الأكثر إرتباطاً إيجابياً مع مؤشرات دوبلر الغدة الدرقية وفحص القلب بالموجات الفوق صوتية و إرتباطاً سلبياً مع حجم الغدة الدرقية و بى – سي – إل2.
[2] يوصي بإعادة تقييم مرضى التسمم الدرقي بعد 8 أسابيع منذ بداية العلاج الطبى – لأن فى هذه الفترة تكون المريضات معتدلات النشاط إكلينيكياً وكميائياً.
[3] الأعراض التى مرجعها جهاز القلب والأوعية الدموية قد تكون الظواهر الوحيدة لإضطراب الغدة الدرقية. لذلك يجب الأخذ فى الإعتبار حالة الغدة الدرقية في كل مريضات القلب.
[4] يوصي بعمل رسم قلب كهربائى وفحص القلب بالموجات الفوق صوتية لكل مريضات التسمم الدرقى لأن إعادة تشكيل القلب كانت متمثلة في 55.6% من حالات التسمم الدرقى قبل العلاج.
[5] يوصى بتقييم الإجهاد الجدارى الإنقباضي كمؤشر لإعادة تشكيل القلب فى التسمم الدرقى لأن كل هرمونات الغدة الدرقية كانت مرتبطة إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً بهذا المؤشر قبل العلاج.
وعلى العكس كان بي – سي – إل2 مرتبطاً إرتباطاً سلبياً ملحوظاً بهذا المؤشر قبل العلاج.
[6] يوصى بتقييم الزمن الإنبساطى مساوى الحجم كمؤشر لقياس الإضطرابات الإنبساطية لعضلة القلب قبل العلاج حيث كان هذا المؤشر مرتبطاً إرتباطاً إيجابياً ملحوظاً بكل هرمونات الغدة الدرقية.
[7] يمكن إستخدام فحص الغدة الدرقية بالموجات الفوق صوتية والدوبلر فى تقييم نشاط مريضات التسمم الدرقى والتنبؤ بمصير المريضات بعد إنتهاء العلاج الطبى – علاوة علي أن استخدام فحص الغدة الدرقية بالدوبلر اللوني يمكن أن يستخدم فى تحديد مريضات التسمم الدرقى المعرضين للنزيف خلال عمليات استئصال الغدة الدرقية وإيجاد العلاج المناسب.
[8] نحتاج إلى دراسات أكثر للتلاشى الخلوى فى خلايا القلب لفهم الآلية الجزيئية للتلاشى الخلوى فى خلايا القلب وخاصة فى التسمم الدرقى حيث أن منع التلاشى الخلوى فى خلايا القلب هدف علاجى هام يُحسن وظائف القلب.