الفهرس 
الملخص العربىOnly 14 pages are availabe for public view
 |  | from | 168 |  |  |
| | | from | 168 | | |
Abstract
إحتشاء عضلة القلب الحاد: علاقة المضاعفات بمكان الإحتشاء.إن اختلاف الأعراض الباثوفسيولوجية والإكلينيكية لإحتشاء عضلة القلب الحاد فى مجموعات مختلفة من المرضى تعد منطقة اهتمام كبيرة للدراسة ومن البديهي ان الاهتمام بالتاريخ الطبيعي في مجاميع السكان يساعد على الفهم الأفضل لعملية تصلب الشرايين وبداية حدوث احتشاء عضلة القلب. وقد يكون مكان الاحتشاء محدداً هاما للمسار الإكلينيكي ونتيجة العلاج في مرضى احتشاء عضلة القلب الحاد.
ومن الدراسات السابقة وجد أن عطب البطين الأيسر والمضاعفات التي تحدث للمريض في المستشفى ومعدل الوفيات تختلف فى مرضى احتشاء عضلة القلب الأمامي عن السفلي.
الهدف من البحث
1) معرفة المضاعفات التي تحدث لمرضى احتشاء عضلة القلب وعلاقة هذه المضاعفات بمكان الاحتشاء.
2) دراسة مدى تأثير هذه المضاعفات علىكفاءة وحياة المريض اثناء تواجده بالمستشفى وفيما بعد.
شملت هذه الدراسة كل المرضى الذين تم دخولهم إلى وحدة العناية المركزة للقلب باحتشاء عضلة القلب الحاد لأول مرة بأقسام أمراض الباطنة والقلب خلال عام وذلك لدراسة:-
1. التاريخ المرضي والفحص الإكلينيكي الكامل المرضى ويشتمل على:-
o عمر وجنس المريض .
o تغيرات نبض المريض.
o قياس ضغط الدم.
o الملاحظة الدقيقة لحدوث أي مضاعفات مثلا الصدمة القلبية أو فشل البطين الايمن.
o الفحص الإكلينيكي الدقيق للقلب والصدر.
2. استخدام جهاز رسم القلب الكهربائي لمعرفة مكان الاحتشاء.
3. التحاليل المعملية والتي تشتمل على:-
o مستوى السكر في الدم.
o خريطة الدهون بالدم.
o الفحص المتتالي لإنزيمات القلب مثل( كرياتنين فوسفوكيناز-لاكتات ديهيدروجيناز ).
4. أجراء الفحص بالموجات فوق الصوتية (إيكو) على القلب لتحديد أي خلل في جدار القلب و لتشخيص معظم المضاعفات التي تحدث نتيجة الاحتشاء مثل ( ارتجاع الصمام الميترالي – ثقب الجدار الفاصل بين البطينين- فشل البطين الايمن-جلطة البطين).
النتائج
ولقد أظهرت الدراسة النتائج الأتية:-
عدد المرضى في هذه الدراسة485 مريض (348 ذكراً& 137 انثى).
احتشاء عضلة القلب الحاد يكثر حدوثه في المرضى الذين يكبر عمرهم عن الستين عاماً وقد كانت الأغلبية من الرجال حيث وجد أنهم يمثلون 71.75% من إجمالي عدد المرضى مقارنةً بالنساء اللاتي يمثلن 28.25%.
احتشاء عضلة القلب الأمامي يعد الأكثر شيوعاً بين مرضى الدراسة حيث وجد أنهم يمثلون 47.6% من إجمالي عدد المرضى , بينما وجٍُِِد احتشاء عضلة القلب السفلي والخلفي أقل شيوعاً بين هؤلاء المرضى حيث أنه يمثل 4.1% في الرجال والنساء.
وقد جاءت نسب الأماكن الأخرى من الاحتشاء ما بين المكانين السابقين بالترتيب التالي:-
احتشاء عضلة القلب الأمامي الجداري ويمثل 10.1%.
احتشاء عضلة القلب الشامل ( الأمامي + السفلي) ويمثل 9.3%.
احتشاء عضلة القلب الجانبي ويمثل 5.6%.
ولقد عانى مرضى هذه الدراسة من مضاعفات كثيرة ومتعددة والتي اشتملت على:-
1. اضطراب نبضات القلب كالتالي:
o زيادة نبضات القلب والتي اشتملت على:
فوق بطينية مثل ارتعاش الأذينين والذي يمثل 9.5%.
بطينية مثل:
1) انقباضات البطين المبكرة والتي تمثل 8%.
2) زيادة نبضات البطين الغير مستمرة وتمثل 31.1%.
3) زيادة نبضات البطين المستمرة والتي تمثل 1.4%.
4) الارتعاش البطينى والذي يمثل 0.8%.
o نقصان نبضات القلب(سكتة اذينية بطينية) والتي اشتملت على:
1) انسداد الضفيرة الكهربية للقلب من الدرجة الأولى وتمثل 2.9% من الإجمالي.
2) انسداد الضفيرة الكهربية للقلب من الدرجة الثانية والذي يشمل:
3) النوع الأول ويمثل 2.7%.
4) النوع الثاني ويمثل 0.8%.
5) الانسداد الكامل للضفيرة الكهربية للقلب (الدرجة الثالثة) والذي يمثل 4.1% من الإجمالي
2. مضاعفات ميكانيكية والتي تشمل:
1) الصدمة القلبية(هبوط حاد بالدورة الدموية) وتمثل 7.6%.
2) احتشاء البطين الأيمن ويمثل 11.3%.
3) ارتجاع الصمام الميترالي ويشمل:
خفيف إلى متوسط الحدة ويمثل 22.1%.
حاد (شديد) ويمثل 2.1%.
4) ثقب الجدار الفاصل بين البطينين ويمثل 0.6%.
5) تمدد البطين الأيسر(التمدد الوعائى) ويمثل%17.5 .
3. حدوث الجلطات والتي تشمل:
1) جلطة البطين الأيسر وتمثل 15.3%.
2) الجلطة الدماغية وتمثل 1%.
وقد وجٍُِِد أن مضاعفات اضطراب النبض يكثر حدوثها في الرجال مقارنة بالنساء ما عدا ارتعاش البطين الذى وجٍُِِد انه يحدث في النساء أكثر من الرجال حيث انه حدث بنسبة 0.82% في النساء مقارنة بنسبة حدوثه في الرجال والتي بلغت 0.18%.
أما بالنسبة للمضاعفات الميكانيكية فهي يكثر حدوثها في النساء مقارنة بالرجال فيما عدا احتشاء البطين الأيمن فقد كان أكثر حدوثاَ في الرجال بنسبة تبلغ 6.4%مقارنة بنسبة حدوثها في النساء والتي بلغت 4.9%.
أثبتت الدراسة أن احتشاء عضلة القلب الشامل (الامامى +السفلى)هو الأكثر عرضة لمعظم المضاعفات الخطيرة حيث حدثت الانقباضات البطينية المبكرة بنسبة 100% ,و تمدد البطين الأيسر بنسبة 35.5 %,جلطة البطين الأيسر بنسبة 35.5 % ،الصدمة القلبية بنسبة %13.3
،وكذلك الارتعاش الاذينى سجل بنسبة 1303% من الاجمالى ,والجلطة الدماغية بنسبة 2.2 %,و سجلت اعلي نسبة وفيات بين هؤلاء المرضى (17.7 % )أثناء تواجدهم بالمستشفى.
*أما هؤلاء ذوى الاحتشاء السفلى الحاد فقد كانوا أكثر عرضة لاحتشاء البطين الأيمن (35.5 %),انسداد الضفيرة الكهربية mobitz 1 (8.7 %),و ارتجاع الصمام الميترالى الخفيف إلى المتوسط بنسبة 43.3 % من الاجمالى.
*أما ذوى الاحتشاء الامامى الجدارى فقد كانوا أكثر عرضة للارتعاش البطينى( 2.4%) ,انسداد الضفيرة الكهربية mobitz 2 بنسبة( 4.1%),ثقب الجدار الفاصل بين البطينين بنسبة %6.1 من الاجمالى .
*هؤلاء ذوى الاحتشاء السفلى الخلفي فهم الأكثر عرضة لارتجاع الصمام الميترالى الحاد (5 %),زيادة النبضات البطينية المستمرة (5%) ,انسداد الضفيرة الكهربية من الدرجة الأولى والثالثة بنسبة 10% من الاجمالى لكل منهما.
*وبالرغم أن هؤلاء ذوى الاحتشاء الامامى قد تعرضوا للعديد من المضاعفات ولكن لكثرة عددهم جعلت نسبة المضاعفات اقل من أقرانهم ذوى الأماكن الأخرى من الاحتشاء.
وقد وجدنا في هذه الدراسة أن جلطة البطين الأيسر كثر حدوثها في المجموعة الأكبر سنا (< 60 عاما) بنسبة 8.9%هم غالبا من ذوى الاحتشاء الشامل لعضلة القلب بنسبة 35.5%,ولكنها وجدت أيضا فى مرضى الاحتشاء الامامى الجدارى بنسبة 24.48%, و مرضى الاحتشاء الأمامي بنسبة18.89% ومرضى الاحتشاء السفلي الخلفي بنسبة 15% وايضاً مرضى الاحتشاء السفلي بنسبة 1.57%.
وقد وجد أن نصف المرضى الذين يعانون من جلطة البطين الأيسر كانوا يعانون من التمدد الجدارى للبطين الايسر وأن 6.8% منهم أُصيب بجلطات دماغية.
مرضى احتشاء البطين الأيمن يكثر تواجدهم بين هؤلاء الذين يكبر سنهم عن 60 عاماً ويمثلون 9.3% من هؤلاء وهم الذين يُصابون غالباً باحتشاء سفلي ويمثلون 35.4% من مرضى هذا الاحتشاء أو احتشاء سفلي خلفي لعضلة القلب بنسبة 25% ولكن نادراً ما يحدث احتشاء البطين الأيمن في المرضى المصابين باحتشاء شامل 2.21%أو احتشاء أمامي 1.8% (نسبة الصدفة اقل من (0.05%).
29.09% من مرضى احتشاء البطين الأيمن تعرضو لانسداد كامل للضفيرة الكهربية (نسبة الصدفة اقل من 0.05%)، 18.8% أُصيبوا بصدمة قلبية (نسبة الصدفة 0.05%) أدت هذه إلى وفاتهم بالمستشفى.
وقد سجلت الصدمة القلبية فى اكبر المرضى سناً (اكبر من 60 عاماً) ويمثلون 6.2% من الإجمالي. واغلبهمً قد تم دخولهم للمستشفى باحتشاء شامل لعضلة القلب ويمثلون 13.3% من مرضى هذا الاحتشاء ولكن حدوث الصدمة القلبيةلم يقتصر على هذا المكان من الاحتشاء لكنها أصابت 10% من الاحتشاء الخلفي السفلي، و8.3% من مرضى الاحتشاء الأمامي، 7.2% من مرضى الاحتشاء السفلي و 4.2% من مرضى الاحتشاء الأمامي الجداري.
أما عن أسباب الصدمة القلبية فقد كان الخلل الوظيفي للبطين الأيسر هو أهم الاسباب المؤدية لها حيث انه حدث فى 66.5% من المرضى,ثم احتشاء البطين الأيمن فقد وجد في 27%وارتجاع الصمام الميترالى الحاد في 10.8%, وكان انسداد الضفيرة الكهربية الكامل(الدرجة الثالثة) سببا في 10.8% من هؤلاء المرضى المصابون .
وتكمن خطورة الصدمة القلبية في أنها تسببت في 77.27% من وفيات احتشاء عضلة القلب(أهم الأسباب) أثناء تواجدهم بالمستشفى.
لقد تعرض مرضى هذه الدراسة لأنواع عديدة من اختلال نبضات القلب إما:
*بالزيادة :-والتي كثر حدوثها فى مرضى الاحتشاء الشامل والامامى , حيث وجد ان مرضى الاحتشاء الشامل كما ذكرنا هم الاكثر عرضة للنبضات البطينية المبكرة (100%),والارتعاش الاذينى (13.3%),النبضات البطينية غير المستمرة(66.7%),ومرضى الاحتشاء الامامى الجدارى هم الأكثر عرضة للارتعاش البطينى(2.04%).
*أو بالنقصان (انسداد الضفيرة الكهربية) وكانت اكثرشيوعا بين مرضى الاحتشاء السفلي أو السفلي الخلفي لعضلة القلب حيث أن مرضى الاحتشاء السفلي لعضلة القلب كانوا الأكثر معاناة لانسداد الضفيرة الكهربية(سكتة اذينية بطينية) (Mobitz I) بنسبة 8.7% وهؤلاء أصحاب الاحتشاء السفلي الخلفي فقد كانوا الأكثر تعرضا لانسداد الضفيرة الكهربية(سكتة اذينية بطينية) من الدرجة الأولى والثالثة (الانسداد الكامل) بنسبة 10% لكل منهما.
الوفيات:-
لقد أوضحت هذه الدراسة أن نسبة الوفيات لمرضى احتشاء القلب أثناء تواجدهم بالمستشفى مازالت مرتفعة حيث أنهامثلت 6.6% من إجمالي المرضى (32 مريض).
وقد وُجد أن الصدمة القلبية(هبوط حاد بالدورة الدموية) هي اهم الأسباب المؤدية للوفاة حيث أنها وُجدت بين 81.3% من الوفيات ثم انسداد الضفيرة الكهربية الكامل للقلب فقد وُجد بين 31.25% من الوفيات ثم زيادة نبضات البطين المستمرةوالتى تسببت فى22%من الوفيات والارتعاش البطيني تسبب فى 12.6%، أما ثقب الجدار الفاصل بين وارتجاع الصمام الميترالي الحاد فقد سببا 6.3% من نسبة الوفيات لكل منهما .
وقد سجُلت أعلى نسبة وفيات بين مرضى الاحتشاء الشامل ( أمامي+سفلي) والتى بلغت17.7% وأيضا بين مرضى الاحتشاء الأمامي فقد كانت 6.9% ولكن تقل النسبة بين هؤلاء ذوي الاحتشاء السفلي (5.5%) والسفلي الخلفي (5%) واقل نسبة وفيات سُجلت بين هؤلاء ذوي الاحتشاء الأمامي الجداري.
توصيات البحث
يعتبر مرض احتشاء عضلة القلب الشامل (أمامي+الخلفي) من اخطر أماكن الاحتشاء حيث أن المرضى المصابون بهذا الاحتشاء يعانون كثيراً من المضاعفات الخطيرة وسُجلت لهم أعلى نسبة وفيات أيضا، لذا نوصي بالعناية الشديدة لهؤلاء المرضى منذ لحظة دخولهم المستشفى واستخدام وسائل العلاج المتطورة مثل pci لتجنب حدوث تليف بمكان الاحتشاء وبالتالي الخلل الوظيفي لها تقليل نسبة حدوث المضاعفات ونسبة الوفيات بشكل ملحوظ وفعال.
ان إعطاء مادة الجليكوبروتين أو مذيبات الجلطة يعد التدخل بعمل القسطرة التشخيصية والعلاجية لشرايين القلب هى الإستراتيجية العلاجية الأكثر نجاحاً في علاج احتشاء عضلة القلب.
يجب أيضاً متابعة هؤلاء المرضى أثناء تواجدهم بالمستشفى متابعة جيدة واستخدام جهاز المونيتور لمتابعة ضغط الدم والنبض ومتابعة رسم القلب وإعطاؤهم العلاج المناسب مثل موانع الانجيوتنسين والابتعاد عن الكورتيزون لمنع حدوث تمدد البطين الأيسر وأيضا يجب إعطاؤهم موانع التجلط ومثبطات الصفائح لمنع حدوث جلطة البطين الايسر وإعطاء إنزيم الار.تى.بى والذى يساعد على تحلل جلطة البطين .
أما عن الاحتشاء السفلى الذي يصحبه احتشاء بالبطين الأيمن يُعد أيضا من الأماكن الخطيرة حيث أن نسبة الوفيات زادت كثيرا في المرضى المصابون بهذا الاحتشاء عن هؤلاء ذوى الاحتشاء السفلى فقط ولذا فان الفحص الإكلينيكي الجيد واستخدام جهاز الموجات فوق الصوتية للقلب لهؤلاء المرضى يساعد كثيرا على الاكتشاف المبكر لاحتشاء البطين الأيمن وإنقاذ هؤلاء المرضى من انسداد الضفيرة الكهربية الكامل .
الاحتشاء الأمامي من أكثر الأماكن انتشاراً ويكثر أيضا حدوث المضاعفات للمرضى المصابون بهذا النوع من الاحتشاء لذا فان المتابعة الجيدة وإعادة التروية الدموية لعضلة القلب سريعاً يقلل من حدوث المضاعفات فى هؤلاء المرضى.
قد تزيد نسبة الوفيات في المرضى المصابون بزيادة النبضات البطينية المستمرة والارتعاش البطينى عن غيرهم لذا فانه من الممكن لهؤلاء المرضى الاستفادة من مثبطات اضطراب النبض او زراعة جهاز مانع الارتعاش بالقلب,ولكن لابد من اختبار هذه التقنيات الحديثة للعلاج بواسطة المراكز المخصصة لذلك قبل انتشار استخدامها.
تقدم الوسائل الجراحية أملا مستقبلياً كبيرا في علاج كثير من المضاعفات مثل:
ثقب الجدار الفاصل بين البطينين.
تمدد جدار البطين.
ارتجاع الصمام الميترالي.
لذا نوصي باستخدامها بالطريقة المثلى لإنقاذ هؤلاء المرضى من عواقبها.
قد يؤدي تأخر توجه مرضى الاحتشاء إلى المستشفى حال حدوث أعراض إلى مضاعفات كثيرة والتي تنتج عن تأخر إعطاء العلاج اللازم وهذا ناتج عن جهل المريض بأعراض الاحتشاء لذا نوصي بدورات تثقيف صحي موسعة عن أعراض الأزمة القلبية أو احتشاء عضلة القلب مما يساعد المصابون علي سرعة التوجه للمستشفى مما يقلل كثيراً من حدوث مضاعفات ما بعد الاحنتشاء.